缺血性卒中（AIS）是儿科罕见的疾病，但儿童AIS是儿科人群中死亡率和残疾率的重要原因^[1]。由于诊断延误、缺乏明确儿童静脉溶栓安全性及有效性的大型随机对照试验，以及儿童最佳静脉溶栓剂量及类型的不确定，导致大部分儿童AIS之后往往超过时间窗，很少得到及时有效的治疗^{[2, 3]}。所以在短时间内给予儿童迅速有效的治疗是更为迫切的。儿童凝血系统、神经系统尚未发育完全，成人阿替普酶（rt-pa）最佳剂量可能不适用于儿童^[4]，2010年美国国家神经疾病和卒中研究所资助了第一项名为“儿科卒中溶栓试验”的前瞻性治疗试验，然而由于缺乏病例，该研究最终关闭^[5]。在此，我们报告一例15岁的女性儿童，现对其治疗过程作回顾性分析，探讨AIS患儿静脉溶栓治疗效果。

1.资料分析

患者女性，15岁，因“不能言语，右侧肢体活动不灵3小时20分”于2023年4月3日入院，该患者缘于入院前3小时20分因运动后出现不能言语，右侧肢体不能抬起，家属立即将病人送到我院急诊就诊，行头部磁共振成像和磁共振血管成像显示：“左侧额颞顶叶、基底节、放射冠、半卵圆中心见大片状异常信号，DWI高信号，ADC值减低，左侧颈内动脉，左侧大脑中动脉多发明显狭窄，左侧大脑前动脉狭窄”（见图1、2）。考虑发病时间在静脉溶栓及动脉取栓时间窗内，告知家属治疗方案，家属决定行静脉溶栓治疗并拒绝急诊动脉取栓。患儿既往体健，否认糖尿病史、冠心病史及相关家族遗传史。急诊心电图示：窦性心动过速，不排除偶发室性早搏。入院查体：嗜睡，完全性运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，右上、下肢肌力0级，双侧巴氏征阳性，NIHSS评分15分，发病前MRS评分0分。实验室检查：生化示：糖化血红蛋白：6.7%，超敏C反应蛋白：大于5.00mg /L、白介素-6：17.6pg/iL：血糖(空腹）：6.43Tmol/L。初步诊断：脑梗死。

入院11.5小时后患儿出现血氧饱和度下降，查体：昏迷，左、右瞳孔直径为5.0mm，对光反射消失，立即给予气管插管并连接呼吸机辅助呼吸。建议必要时请神经外科行去骨瓣减压术，家属表示拒绝行手术治疗。随后出现血氧饱和度再次下降至89%，血压80/36mmHg，给予抢救药物泵入。2023年4月7日晨突发心跳骤停，血压下降测不出，持续心肺复苏后，于9时30分宣布临床死亡。

2.讨论

目前为止，儿科人群中使用静脉溶栓药物的具体纳入标准尚未达成共识。通常认为儿童大脑处于发展发育阶段，有较大的代偿和可塑性修复能力，与之相反，超过20%的儿童会遗留中度至重度神经功能缺损^[6]。儿童AIS给个人、家庭和社会带来的终身负担可能比成人更大，因为存活的儿童将面临多年的残疾生活。本案例首先诊断及时，在到院77分钟内明确诊断并给予静脉溶栓治疗，严格遵守关于静脉溶栓禁忌症的成人指南，使用 rt-pa 的推荐剂量 0.9 mg /kg，这也是成人的标准剂量，最大量为 90 mg，前 10% 作为负荷量 1 min 内缓慢注入，剩余注射时间 1 h 。溶栓后24h复查头部CT表现未见出血灶，意味着给予成人剂量时该患者未出现颅内出血并发症，由于儿童凝血机制尚未成熟，此剂量可能未达到最佳药物治疗浓度^[4]。复查头部CT，aspect评分为2分（见图3），患者预后不良可能性大，评估后未进一步行动脉取栓术。儿童脑组织饱满，大面积脑梗死后脑水肿颅内压急剧升高，导致脑疝发生，患者最终死亡。静脉溶栓未改变病情结局，但患者术后并未出现并发症，笔者认为静脉溶栓依然是儿童AIS发病4.5h时内推荐的治疗之一。

参考文献

[1] Hollist M, Au K, Morgan L, et al. Pediatric Stroke: Overview and Recent Updates[J]. Aging Dis,2021,12(4):1043-1055.

[2] Ferriero D M, Fullerton H J, Bernard T J, et al. Management of Stroke in Neonates and Children: A Scientific Statement From the  American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2019,50(3):e51-e96.

[3] Tsivgoulis G, Kargiotis O, De Marchis G, et al. Off-label use of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: a critical  appraisal of randomized and real-world evidence[J]. Ther Adv Neurol Disord,2021,14:1280218936.

[4] Rivkin M J, Deveber G, Ichord R N, et al. Thrombolysis in pediatric stroke study[J]. Stroke,2015,46(3):880-885.

[5] Amlie-Lefond C, Chan A K, Kirton A, et al. Thrombolysis in acute childhood stroke: design and challenges of the thrombolysis  in pediatric stroke clinical trial[J]. Neuroepidemiology,2009,32(4):279-286.

[6] Greenham M, Gordon A, Anderson V, et al. Outcome in Childhood Stroke[J]. Stroke,2016,47(4):1159-1164.

*通讯作者：关宏锏；主任医师/教授