患者巨某某，女，54岁，主因“全盆底重建术术后阴道少量分泌物2年余，加重2月”收住我院泌尿外科。患者因阴道前后壁脱垂于2020年9月15日在全身麻醉下行全盆底重建术，术后2年余患者出现阴道少量血性分泌物，给予抗炎等对症处理，症状时好时坏，近2月患者自觉症状加重，出血量增多，并伴有肛周疼痛红肿，2周前患者就诊于当地医院，诊断为“肛周脓肿”，行脓肿引流，术后好转出院，出院后患者出现引流口脓液渗出，为进一步诊治，就诊于我院，门诊以“阴道网片侵蚀”收住。患者自发病以来神清、精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，近期体重无明显变化。

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产，阴毛正常，阴道口有少量血性分泌物。

相关的个人史、既往史、家族史、无特殊。

实验室检查：肝肾功：总蛋白：74.24g/l，白蛋白38.3g/l，总胆红素7.48umol/l，谷丙转氨酶26.99U/l，谷草转氨酶33.10U/l；血常规：红细胞计数[RBC]：3.23x10¹² /l，白细胞计数[WBC

]：2.5x10⁹/l，血红蛋白：98g/l，血小板计数[PLT]:136x10⁹/l；尿常规+尿沉渣（临检）：隐血：3+，尿糖[GLU]:阴性，尿蛋白[PRO]:1+,酮体[KET]:阴性，红细胞计数：1202/ul，白细胞计数：1247/ul，白细胞3+，尿胆原：+-。

 患者于5月23日我科行直肠肛管超声检查：

经肛门灌入造影剂200ml后扫查（患者左侧卧位）：

经直肠双平面探头扫查，于右侧臀部皮肤破溃处（截石位11点方向，破溃处可见少量脓液）向内可见一长管道状低回声长约105mm，宽约7.7mm，沿肛管后间隙，直肠后间隙走到（截石位11点方向）与直肠下段肠壁外膜、固有肌层处相通，该处局部缺损约7mm，该低回声管道继续向右前下方延续与截石位12点方向阴道内不均回声团相连，阴道内不均回声团范围约49x31mm，团块内回声较杂乱。

直肠下段肠壁增厚，以肌层增厚为主，层次结构尚清晰，较厚处肠壁约8.7mm。

阴道内不均回声团及低回声瘘管内均可见断续状强回声。

直肠肛管超声检查提示：声像图异常所见，多考虑阴道网片侵蚀形成阴道直肠瘘及括约肌外型高位瘘

直肠下段肠壁增厚，以肌层增厚为主，多考虑炎性改变。

声像图如下：图1外口向内探查一长瘘管（直肠双平面探头线阵扫查）

图2 瘘管走到直肠下段与肠壁外膜、固有肌层相通（直肠双平面探头线阵扫查）

图3  截石位12点方向阴道内不均回声团（直肠双平面探头线阵扫查）

图4 直肠下段肠壁增厚，以肌层增厚为主，层次结构尚清晰（直肠双平面探头线阵扫查）

图5    经浅表高频探头从右侧臀部破溃处探查

其他相关辅助检查

5-23 盆底超声检查提示：网片植入术后复查：前腔室：膀胱颈移动度增大，膀胱后角开放，膀胱膨出声像图（Green II型）。中腔室：未见阴道穹窿脱垂。后腔室：未见直肠膨出声像。未见肛提肌及肛门括约肌断裂声像。肛提肌裂孔扩张。后盆腔网片与阴道后壁分界不清，考虑网片折叠并侵蚀阴道后壁，后盆腔网片低回声，结合病史考虑网片周围脓肿形成。

图6 盆底超声图片

5-25：MR盆腔平扫+弥散

阴道后方、直肠及右侧肛周多发异常信号，考虑阴道直肠瘘合并肛瘘（括约肌外型）形成；子宫未见明确显示，请结合临床；直肠壁增厚、水肿，多考虑炎性病变；盆腔、双侧腹股沟区及髂血管走行区淋巴结增多，部分增大；盆腔少量积液，盆底肌肉软组织水肿；骶管小囊肿。

5-25：盆腔CT平扫：阴道后壁、直肠及右侧肛周混杂密度影，考虑阴道-直肠瘘合并肛瘘（括约肌外型）形成；子宫未见明确显示，请结合临床；直肠肠壁增厚、水肿，多考虑感染性病变；盆腔、双侧腹股沟区及髂血管走行区淋巴结增多，部分增大；盆腔少量积液。

患者完善术前相关检查，于2023年5月29日在全麻下行阴道网片取出（后盆）+前盆底重建术（单支），术程顺利。

术中探查可见：在阴道后壁可见患者网片部分暴露在外，后壁可见一瘘口，挤压可见带渣粘液自瘘口流出。在瘘口处纵行切开阴道后壁，即可见到后盆网片，并见后盆网片周围有上述带渣粘液。在肛门右侧皮肤、原脓肿引流处切开，使用探条探查窦道，在窦道内留置F12引流管并固定，接负压吸引。

讨论：

 肛瘘和肛周脓肿是同一种疾病的不同发展阶段^[1]，肛瘘往往是病变处于炎症慢性期，是指肛门周围肛管与皮肤之间的肉芽肿性通道，完整的瘘管是由内口、瘘管、外口三部分组成，也有部分瘘管仅仅有内口或者外口。肛瘘的分类很多，目前临床上常用的Parks分类标准^[2]，此分类标准是根据瘘管与肛门括约肌的关系，可以了解括约肌的情况，有利于手术方案的选择，尽量避免损伤肛门括约肌引起术后并发症。

括约肌外型肛瘘比较少见，瘘管在耻骨耻骨直肠肌水平以上穿肛提肌，纵行于耻骨直肠肌和外括约肌的外侧面，上通直肠、下穿皮肤，常见于手术、外伤、Crohn病。

   直肠阴道瘘是女性直肠与生殖道之间的的异常病理性瘘道，导致直肠阴道瘘的原因比较多，先天性畸形、分娩伤、妇科手术损伤、药物或者异物腐蚀、癌肿侵犯或者放射性治疗后等。

   此例患者同时出现了肛瘘及阴道瘘，考虑与患者两次手术有关，一次是因盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）行网片手术^[3]，一次是因为肛周脓肿在当地医院行脓肿引流术。经阴道植入网片（transvaginal meshe，TVM）手术是治疗中重度盆腔器官脱垂的常用手术方式，TVM手术作为一种经阴道微创的自然通道手术，得到了广泛的应用，但是随着手术的广泛应用，并发症也逐渐增多，网片暴露和侵蚀就是TVM手术的常见并发症之一^[4]。网片暴露多发生在术后6个月以内，以阴道壁近穹隆处居多，阴道前壁、阴道后壁次之。网片暴露者多有阴道间断流血、排液、会阴部不适、性交疼痛等症状。网片侵蚀可能和手术中分离阴道壁过薄，膀胱直肠有损伤有关，在阴道、膀胱或直肠黏膜可见网片组织，多发生于术后6个月以上，虽然网片侵蚀较少见，但后果比较严重，如侵蚀膀胱、直肠、尿道等，一般有反复泌尿系统感染、间断尿血、便血、腹股沟不适等症状。

  TVM手术由于应用替代材料的植入，预防感染也很重要^[5]，术后感染可能会导致阴道内切口处持续或间断性排液、切口不愈合、局部红肿，严重者伴有发热、乏力等全身症状。发生感染后要局部病灶区域坐浴、清洗消毒、清除暴露网片，必要时需手术清创，清除感染网片组织。

  超声检查和MRI是肛周感染性疾病影像学诊断的主力军^[6]，它们各具优势，超声检查因操作简单、实时动态、价格低、预约周期短而被临床广泛应用，肛管直肠超声检查在肛周感染性疾病中发挥着重要作用，可以详细的提供脓肿的位置，以及瘘管的走行，主瘘管、支瘘管内口的情况，帮助临床医师选择更加的治疗方案及评估治疗后效果，减少肛门括约肌的损伤，提高手术成功率，降低术后病发率，更好的为患者服务。

参考文献

[1] 曹波 , 赵坤 . 经直肠双平面腔内超声对高位复杂性肛瘘诊断的应用 . 中国医药科学 , 2017, 7(21):167-169.

[2] 吴长君，张光晨.2012.肛肠超声诊断与解剖图谱[M].人民卫生出版社.

[3] 张晓薇，肖书瑶.经阴网片全盆重建术治疗重度盆腔器官脱垂中长期临床疗效评价［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2015，31（4）：322-324.

[4] 赵颖，夏志军.应用六翼成型网片的二代全盆底重建术治疗女性重度盆腔器官脱垂术后主客观效果评估［J］.中国实用妇科与产科杂志，2019，35（7）：803-807.

[5] 朱兰.经阴道植入网片盆底重建手术再认识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（1）：12-14.

[6] 夏天，徐安辉，李守卫，等．腔内超声和磁共振成像在复杂性肛瘘术前诊断中的应用价值比较〔J〕．腹部外科， 2018，31(3)：186-188，198．