引言

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤，外科手术为治疗该类疾病常用、有效的方式。由医源性胸导管损伤引起的乳糜漏是一种罕见但严重的并发症，发生率为0.5-1.4%[1,2]。胸导管的脆性使其容易发生意外损伤，尤其是当颈下静脉[3]周围有大量淋巴结受累时。乳糜漏会影响伤口愈合或引起颈部肿胀，有时可能导致呼吸窘迫。持续的乳糜丢失可引起血容量不足、营养不良、电解质紊乱和免疫抑制[4]。当确诊乳糜漏时，保守治疗通常是一线治疗，包括卧床休息加无脂饮食或TPN、生长抑素类似物（奥曲肽）、压力敷料、负压伤口治疗等[5-7]。然而，这些保守治疗通常会导致住院时间延长。部分乳糜漏患者在保守治疗无效时仍需外科手术干预。由于二次手术可能进一步加重患者的痛苦，手术治疗多作为最后的选择。此外，手术干预的最佳时机仍存在争议。为了克服这些局限性，本文介绍一种简单、高效、耐受性良好的手指按压法来终止乳糜漏，为乳糜漏患者的治疗开辟了新的机会。

1、病例简介

患者男，52岁，患者因“体检发现双侧甲状腺结节1月余”，外院双侧甲状腺细针穿刺活检示:（左侧甲状腺）乳头状癌，（右侧甲状腺）未见癌细胞，于2024年12月11日入住我院，完善术前相关检查，于2024年12月12日全麻下行左侧甲状腺癌状腺癌扩大根治（左侧及峡部甲状腺全切+左侧Ⅲ、Ⅳ、部分Ⅴ、Ⅵ区淋巴结消扫+右侧Ⅵ位区淋巴结清扫）术。术后第一天，患者颈部中央区引流管引流出淡血性液体300ml，颈部侧方引流管引流出淡黄色液体540ml，指导患者进食低脂饮食，密切观察引流的颜色及量；术后第二天，患者颈部中央区引流管引流出淡血性液体110ml，予拔除该引流管，颈部侧方引流管引流出淡黄色液体1340ml，嘱患者禁食，予以肠外营养及对症支持治疗，密切观察引流情况，监测患者水电解质平衡，并予颈部局部加压包扎，患者不适感明显，配合欠佳，于是改用指压法按压，即用拇指在锁骨上窝深处施加压力，以适中的压力持续按压24小时左右，应用指压法按压后第一、二、三、四天，颈部侧方引流管引流出淡黄色液体分别为840ml、110ml、92ml、48ml，在手指按压后引流量明显下降，患者病情平稳，予以拔管,并于12月20日出院，出院后随访复诊，未见颈部肿胀，未出现皮瓣坏死或感染，生活状况良好。

2、护理要点

2.1乳糜漏的观察与护理

（1）乳糜漏原因

乳糜漏是甲状腺癌手术中较少见但严重的并发症之一。多系颈侧区淋巴结清扫术时损伤胸导管、淋巴导管或其分支所致。

（2）乳糜漏表现

术后引流管引出粉红色或乳白色液体，进食高脂食物会引起引流量增多，引流液做乳糜试验检查呈阳性反应。乳糜漏可导致低蛋白血症、水电解质紊乱等，严重者可出现乳糜胸。

（3）乳糜漏护理

发生乳糜漏时宜先行局部加压包扎（中央区乳糜漏加压包扎往往无效），并给予持续负压引流、低脂饮食等保守治疗，必要时可禁食、给予静脉营养支持。乳糜漏经保守治疗多能自愈，对于保守治疗无效的乳糜漏可考虑手术治疗。

2.2专科病情观察

（1）密切观察体温、呼吸和血氧饱和度的变化警惕术后并发症的发生。

（2）关注患者颈部有无肿胀，颈围有无增粗，呼吸困难，观察有无声音嘶哑，饮水呛咳，有无手足麻木等不适，有无皮肤颜色异常，皮下波动感。

（3）严密观察引流液的颜色、性质和量，正常情况下，甲状腺术后24h内引流量约20-50ml，随着术后时间延长，引流量逐渐减少，引流液由血性转变为淡血性，乳糜漏多发生于术后1-3天[8]，乳糜液是无色的，混在引流液中而不易被发现，若并发乳糜漏，术后当天即有乳糜液形成，呈淡黄色，易被误认为是术后正常引流液，配合医生留取引流液，对引流液成份进行实验室检查分析，结果示乳糜实验阳性，确定乳糜漏。加强低脂饮食宣教，严格交接班，密切观察的引流颜色，Q1h挤压引流管，防止堵塞，准确记录引流量。

（4）观察切口周围皮肤有无红肿、皮下有无积液、瘀斑，有无捻发音，患者自觉有无肿胀感。

（5）鼓励并协助患者深呼吸和有效咳嗽排痰，指导患者采用正确的咳嗽咳痰方式：采用坐位，身体微微前倾，手掌呈“V”字型手势保护颈部，以减轻切口

疼痛和防止出血，然后深吸口气咳嗽，将痰液咳出，预防肺部感染。

2.3饮食指导及营养支持

严格控制饮食，患者禁食有利于减少淋巴液生成，同时可缩短破裂口闭合时间。予禁食1-2天后改为免油饮食，引流液正常后逐渐转为低盐低脂饮食，适量补充蛋白质。同时通过补充氨基酸、白蛋白、多种维生素电解质等加强静脉营养支持，以弥补从淋巴液中丢失的营养物质，增加机体抵抗力，促进瘘口早期愈合。

2.4心理干预及健康教育

（1）对患者及家属的心理干预

患者行甲状腺癌根治术后并发乳糜漏，因为担心预后以及治疗经济负担等原因，从而感到焦虑和恐惧，导致一段时间内治疗的依从性较差，因此，在护理过程中对于患者及家属的认知干预和正念疗法帮助患者及家属树立信心和正确的应对方式尤为重要。在住院期间，我科护士采取每天人文关怀沟通的方式，通过与患者的交谈，应用倾听等有效沟通方式，有针对性地进行心理疏导，帮助患者及家属树立了战胜疾病的信心，消除负性情绪的影响，提高了患者的治疗依从性。

（2）疾病相关的健康教育

术后讲解向患者及家属有关甲状腺癌相关的知识，让患者了解到一般预后良好，告知患者肠外营养的注意事项，患者可进食后，指导患者进食高热量，高蛋白质、易消化的饮食。出院当日行出院宣教，包括用药指导、饮食指导、活动指导，患者需长期服用优甲乐，定期随诊，适当调节药物用量。患者出院后发现任何问题都可与科室医生及护士沟通，得到有效指导。

3、手指按压法

患者白天卧床休息时床头抬高40°，当检测到乳糜漏时，用拇指在锁骨上窝周围施加压力（图1），按压点在胸锁乳突肌的两个肌头之间，锁骨上方。在手指按压之前，在胸锁乳突肌的两个肌头之间放置一个与锁骨上窝大小相同的折叠方形敷料。之后，拇指按在锁骨下方、胸锁乳突肌胸骨头内侧的敷料上，首先由医生亲自示范，接下来所有按压工作均由护理人员或患者家属完成。以适中的压力持续按压24小时左右，我们每小时检查按压次数，如果引流量没有像预期的那样减少，我们会做出适当的调整。与传统手法相比，手指按压法能准确地在漏口处施加足够的、可耐受的压力，从而加速愈合。该手法不仅有效率高，而且耐受性好。手指按压压力适中，可根据患者反馈及时调整。这种操作的唯一不便是给进行持续按压的人带来的劳动。在本案例中，所有的手指按压工作都由护理人员或患者家属完成。虽然鼓励几名家属轮流按指工作，手指按压法工作在白天一般进行顺利，但在夜班可能无法正常进行。

4、小结

乳糜漏是甲状腺癌根治术后少见但对生命有潜在威胁的并发症，如果处理不当可导致局部皮瓣坏死造成致死性大出血，也可导致水电解质失衡及蛋白质丢失，影响患者的预后，也会对患者的生命造成威胁，如果能够早期发现并得到及时治疗，对手术的成功和患者的康复起到至关重要的作用。本例患者确诊乳糜漏后采取有效保守治疗，加之应用手指按压法。与传统按压换药相比，手指按压是一种简单、高效、可靠的换药方法。此法可能成为治疗乳糜漏的一种有价值的辅助治疗方法。

参考文献:

[1]Merki，V.,Pichler，J.,Giger，R.,Mantokoudis，G.：甲状腺手术中的乳糜胸：一个非常罕见的病例和文献系统回顾。耳鼻咽喉头颈外科杂志45(1),52（2016）

[2]Glenn,j.a.,Yen，T.W.,Fareau,g.g.,Carr,a.a.,Evans,d.b.,Wang，T.S：甲状腺癌侧颈淋巴结清扫术的机构经验。外科学158(4),972-978；讨论978-980（2015）

[3]Crumley，R.L.,Smith，J.D.：术后乳糜瘘的预防和管理。喉镜86(6),804-813（1976）

[4]Gregor,r.t.：颈淋巴结清扫术中乳糜瘘的处理。Otolaryngol头颈外科杂志122(3),434-439（2000）

[5]陈志勇，王伟伟，吴淑光，等：奥曲肽和外周全肠外营养对术后乳糜瘘的保守治疗。耳鼻喉J 96(7),264-267（2017）

[6]Park，I.,Her，N.,Choe,j.h.,Kim,j.s.,Kim,j.h.：甲状腺癌患者甲状腺切除术、颈淋巴结清扫术后乳糜漏的处理。头颈40(1),7-15（2018）

[7]Delaney，S.W,Shi，H.,Shokrani，A.,Sinha，uk：头颈部手术后乳糜渗漏的处理：当前治疗策略的回顾。《国际耳鼻咽喉科学杂志》2017,8362874（2017）

[8] 孙团起，甲状腺手术后颈部乳糜漏的预防及处理J.《中国实用外科杂志》2018,38(6):628-630.