【中图分类号】R473.7

前言

目前治疗精神疾病的手段以药物治疗为主，其中口服药物是主要的给药途径之一。而抗精神病药物具有明显的中枢抑制作用,因此口服药物正确发放是疾病治疗的重要安全保障。精神类疾病多为慢性疾病，研究发现约有1/3心理精神科患者存在长期服药依从性差问题，影响疾病治疗效果^[1]。其他因素包括患者疾病认知偏差、医疗负担繁重、药物不良反应等都会导致患者自行停药，增加治疗难度及医患负担^[2]。因此，本期品管圈将提高心理精神科住院患者服药正确率作为改善的主题，目的在于提升医疗服务质量。

1 资料与方法

1.1  一般资料

活动前数据收集时间为2021年08月13日至2021年08月30日，活动后数据收集时间为2022年01月24日至2022年02月22日。研究对象为本院精神心理科住院患者。纳入标准：（1）入院诊断符合精神疾病诊断与统计手册第五版中本学科疾病诊断标准，需要口服药物治疗；（2）年龄18-60岁，生活自理无障碍，意识清楚，可正常交流；（3）受教育程度为初中及以上。排除标准：（1）合并严重器质性疾病；（2）合并精神病性症状或人格障碍；（3）临床判定有自杀危险。由责任护士记录本院心理精神科住院患者服药不正确总人次及同期服药总人次，计算服药正确率。服药正确率=服药正确人次/同期服药总人次×100%。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈取名为“悦馨圈”，代表我们施以爱心、细心、耐心、同理心，使患者舒心，感觉生活充满阳光。由10名医护人员组成，其中辅导员为本院护理部副主任，圈长为科室护士长，每位圈员皆有明确职责。

1.2.2 主题选定

全体圈员结合临床护理工作列举需解决或改进的问题，以5、3、1评价法通过上级政策、重要性、迫切性及圈能力等维度对备选主题进行评价，分数最高为活动主题，最终选定“提高心理精神科住院患者口服药物正确率”为活动主题。

1.2.3 计划拟定

圈员结合心理精神科病房实际工作情况制作甘特图，确定活动时间。圈长根据圈员的特长安排任务，并明确责任人，督促圈员按计划完成。

1.2.4 现状把握

在开展活动前，回顾心理精神科口服药物给药流程，寻找改善重点环节所在。制作查检表，由责任护士记录和统计未正确服药因素以及不正确次数。在规定时间内汇总数据得出总服药例数为1760人次，不正确次数为21人次，计算出改善前的服药正确率为98.80%。梳理病区患者不正确服药的主要影响因素，计算不同因素影响下的服药不正确率（服药不正确率=服药不正确人次/同期服药总人次×100%）。根据“80/20”法则，确定“拒服药、吐药、延迟服药、漏服药、藏药”为主要影响因素，见图1。因而确定本次QCC活动改善重点为“如何减少患者拒服药、吐药、延迟服药、漏服药、藏药的次数”。

图1 活动前服药不正确影响因素柏拉图

1.2.5 目标设定

结合科室实际情况，按照目标值设定公式^[3]，目标值=现况值+（标准值-现况值）×改善重点×圈能力。在选定主题时，圈员评分该主题的圈能力为41.00%，改善重点为80.95%。故本次活动的目标值=98.80%+（100%-98.80%）×80.95%×41.00%=99.20%。希望通过品管圈活动将本科室住院患者服药正确率提升至99.20%。

1.2.6 解析

针对患者“拒服药、吐药、延迟服药、漏服药、藏药”5个改善重点问题，采用鱼骨图分析法从人员、环境、材料、方法四个方面进行分析。运用头脑风暴法，鼓励圈员提出原因，投票选出10个要因。考虑人员方面的因素为护士未明确发药时间，医生查房时间与发药时间冲突，患者晚起、有被害妄想、外出检查、依从性不佳、无自知力、自主意识过强；材料方面因素为药物种类繁多，药物不良反应多。

真因验证：根据选定的10个要因，制作查验表分别对这些要因进行查验。通过查验数据进行汇总分析，绘制柏拉图，遵循“80/20”原则，确定“外出检查”、“晚起”、“不愿早睡”、“依从性不佳”为导致患者服药不正确的真因，见图2。

图2 住院患者不正确服药真因柏拉图

1.2.7 对策拟定与实施

所有圈员针对上述真因进行讨论分析。采用头脑风暴法，以5、3、1评价法就可行性、经济性和全能力3个方面进行评价，根据“80/20”法则选出120分以上的对策，合并相似对策，最终拟定出5项对策。

①与药房、信息科沟通改进包药系统：改进包药系统，将第二类精神药物、单价超过15元的单粒药物放入包药机，实现信息化PDA扫描核对。②制作药物知识手册、海报：制作《心理精神科护士药物口袋书》，组织护士学习本科室常用药物，掌握药物适应症、常用量及副作用并组织考试；制作药物知识海报，向患者及其家属宣教，让他们可随时查阅墙上药物知识，了解药物作用及注意事项，避免受网络不良信息误导，提升护患信任度，提高患者服药依从性。③医护共同协商医嘱问题：督促教学秘书加强对新入职医生的信息化系统培训；护士长将药房汇总及摆药时间传达给医生，办公护士每日在工作群中提醒医生及时更改医嘱；加强学习精神科常用药物相关知识，提高识别错误医嘱的能力。全体护士学习“可疑医嘱澄清流程”，定期考核。P班、A班总查医嘱发现有歧义医嘱及时向主管医生反映。④提供温馨服药杯，提供果汁、糖果包装纸：对于服药依从性差的患者，提供温馨服药杯，尽量减少患者服药的痛苦体验；对于拒服药物的患者，特别是青少年或老年患者，用糖果包装纸包裹药物，或者在服用后提供果汁。⑤制定作息时间表：将作息时间表张贴在病房明显处，从接诊开始向患者及家属说明，住院期间按时间表作息；入院宣教时告知医生、护士查房及治疗时间，宣教外出检查时间与药物发放安排。重点说明不需空腹检查的患者可先服药后方外出检查。如需空腹检查则回病房后及时找护士服药。

1.2.8 效果确认

有形成果：收集本次QCC活动前后本科室住院患者服药不正确总人次及同期服药总人次，分别计算服药正确率，与目标值对比。由图3可见，活动后患者服药正确率得到提高，并高于目标值。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%，计算得目标达标率为150.00%。

图3 活动前后患者服药正确率与目标值对比

无形成果：全体圈员在本次QCC活动前后按5-3-1评分方式对个项目进行自我评分。如图4所示，活动后圈员的品管圈手法运用、团队凝聚力、发现问题能力、组织协调能力、个人自信心、责任感及交流沟通能力得到明显提升。

图4 活动前后圈员各项能力成长雷达图

1.2.9 标准化

确认所制定活动对策有效后，制定标准化制度和规范流程。包括如下内容：①对所有入院患者，在入院宣教时告知患者查房及治疗时间，宣教外出检查时间与药物发放安排。制定住院作息时间表，重点说明不需空腹检查的患者可先服药后方外出检查。如需空腹检查则回病房后及时找护士服药；②在信息科、药房的支持下，大部分第二类精神药品可进包药机，实现信息化PDA扫描；③护士更好掌握专科药物知识，增强护患、家属之间的信任感；药物知识的宣教能提高患者、家属对药物不良反应的知晓率，从而进一步提高依从性；④“多样化”的发药方式，融入人文关怀元素，改善患者服药体验，减轻患者服药的“痛苦感”。

2 讨论

品管圈是一种高效的工作质量管理工具，可在工作进程中发现和解决问题，现已广泛应用于改进护理工作质量，并取得可观的效果。朱楠等通过开展品管圈活动，有效减少了老年脑卒中住院患者口服药物剂量错误问题的发生次数，在保障患者的用药安全、提高治疗效果及满意度等方面有积极作用^[4]。丁慧等应用品管圈活动显著降低基层医院心血管内科口服药服用错误率^[5]。姜燕等在泌尿外科口服给药安全管理中开展品管圈活动,有效降低患者擅自停药率、给药错误率、服药延迟率、服药时间错误率、漏服率。可见品管圈在护理工作质量改善管理中的重要作用。

口服药物是临床最常用的方便、安全的药物治疗手段，但是如果患者不准确服用药物，很难保证治疗效果，甚至会带来诸多不良反应。精神疾病一般病程较长，复发率高，患者常常需要维持长期的口服药物治疗。而多数精神病患者自知力较差，对药物治疗依从性差，临床工作中常出现住院患者错误服药的案例，存在极大的安全隐患。现已有品管圈在心理精神科护理质量改进方面的成功应用实例。通过文献学习与品管圈知识培训，我们尝试通过品管圈活动提高本科室住院患者服药正确率，促进护理质量的持续改进。经过开展本次为期半年的品管圈活动，不仅使本科室住院患者服药正确率得到有效提高，规范化管理住院患者服药护理工作，同时也提高了圈员品管圈手法运用能力、团队凝聚力、发现问题能力、组织协调能力、个人自信心、责任感及交流沟通能力，有助于提升医疗服务质量。

参考文献

[1] 李燕红,秦萍,陆雪山,等. 口服药发放流程在精神科患者用药安全管理中的应用[J].护理实践与研究,2020,17(14):155-156.

[2] 王正君,周郁秋,孙玉静,等. 精神分裂症患者服药信念状况调查及其影响因素研究[J]. 中国全科医学,2018,21(11):1330-1335.

[3] 从媛．品管圈护理实用手册［Ｍ］．太原：山西科学技术出版社，2017：112．

[4] 朱楠,杨萍,姚婕,等. 应用品管圈降低老年卒中住院患者错误服药率的方法研究[J]. 当代护士（下旬刊）,2017(5):45-46.

[5] 丁慧. 品管圈活动在降低基层医院心血管内科口服药服用错误率中的应用[J]. 今日健康,2021(4):86-87.

简介

姓名：魏娅（1992.12）    性别：女           民族：汉族                          籍贯：湖南省益阳市            学历：大专                 现有职称：护师职务：无                       研究方向：临床心理护理