心力衰竭处于心血管疾病的终末期，致死率高，而心肌梗死是导致心力衰竭发生发展的重要原因。中医古籍经典中已有对心肌梗死及心力衰竭相关病证的阐述，而《金匮要略》所提出的“血不利则为水”理论，虽源于阐释妇人经血瘀滞继发水肿的“血分”病机，却深刻揭示了血行瘀阻与水液停聚之间的内在病理联系。该理论高度概括了由血脉瘀滞引发水液代谢障碍的动态演变过程，为后世医家，特别是探讨心肌梗死后心力衰竭的病机转归及治疗策略，提供了着眼于“血”与“水”关系的核心病机阐释框架和临证思路。

1.血不利则为水的认识

《金匮要略·水气病脉证并治》云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”仲景借以论述脉法，提出了水气病发病的病机及临床表现，可能与寒水相合、脾胃虚弱、三焦气化失司及精血亏虚等病机相关。但是由于“血不利”影响了上述所论病机导致了水肿，还是上述病机均会导致经血不利及水肿，只是由于病程的发展导致症候的先后出现，并未阐明。而仲景用“则”以联系“血不利”与“水”的关系，可见血不利是水病发生的重要原因，存在一定因果关系，故本文通过梳理《金匮要略》中有关“血不利”与“水”的表述，以助理解“血不利则为水”的引申内涵。

1.1血不利

《金匮要略》中“血不利”含义较广，文中论述较多，其中主要分为两种，首先瘀血为主要的病理产物的证候表现；另一种为由于病理产物所导致的血行不畅，其证候兼杂其他病理产物的特征。

1.1.1瘀血阻滞

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》为论述瘀血的专篇，其中较详细论述了有关瘀血的证候表现，其“胸满”“唇痿”“腹不满人言我满”“烦满”均表达出因瘀血阻碍气机所表现出的一系列证候，而“但欲漱水不欲咽”和“口干燥而渴”亦表达出瘀血通过影响气机运行从而导致水液分布失常，出现津液不能上承于口的临床表现，故可提出瘀血对于水液的影响是基于影响气机因而对水液分布产生影响。

1.1.2血行不畅

《金匮要略》中提到多种病理因素可干扰血液运行，引发相应证候。如《五脏风寒积聚病脉证并治》中“肝着”的病机，聚焦于气机阻滞导致血液运行滞涩，因肝主疏泄，若情志抑郁或寒邪侵袭致肝气不疏，可使血液瘀着肝络，形成“着而不行”的病理状态；《黄疸病脉证并治》所述“酒疸”，则因误下或过下损伤脾阳，致湿热内陷血分，久郁成瘀。此外，血虚亦可影响血行，如《血痹虚劳病脉证并治》“血痹”一证，因阴阳气血俱虚，气虚无力推动营血，致血滞肌肤而见麻木不仁，治以黄芪桂枝五物汤，正是针对气虚血瘀的病机。故《金匮要略》中血行不畅的成因，多与病理产物蓄积或血虚不能充养脉道相关。

1.2水

1.2.1水肿及水气病

在《金匮要略·水气病脉证并治》篇中，“水”可指代水肿的症状表现以及水气病这类疾病。如“趺阳脉当伏，今反数，本自有热…此欲作水”以及“血不利则为水”中的“水”均表示水肿的症状。而仲景在本篇中“风水”“皮水”“正水”“石水”之“水”则指代水气病，并分别提出了其病机本质：肺失宣降则水溢肌表如风水、皮水；脾肾阳虚则水蓄腹腔石水、正水。而后仲景根据证候特点对应的提出了水气病的治则，即“诸有水者，腰以下肿，当利其小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

1.2.2痰饮

据《广韵》记载：“淡，胸中液也。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中，张仲景对“水”字的运用，深刻蕴含了“痰饮”这一核心病理产物的内涵。该篇虽以“痰饮”命名，条文却屡见“水”字，如“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，“饮水流行，归于四肢”等，其“水”实非指代外感之水湿，而是人体津液输布失常、停聚凝结而成的病理产物。仲景以“水”喻“饮”，揭示了痰饮作为病理水液的流动性、停聚性与致病广泛性。如“膈间有水”（枳术汤证）、“水停心下”（小半夏加茯苓汤证）等表述，均以“水”直观描绘了痰饮停蓄于胸膈、胃肠、胁下等不同部位的状态。

1.3血水病机转化

1.3.1血水互为标本

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中指出“血不利则为水”，揭示了血与水在病理状态下相互影响、彼此转化的关系。从病机层面来看，“血不利”为本，“水停”为标，而水邪形成之后又可反作用于血，使血行进一步受阻，形成“因血致水、因水碍血”的恶性循环。因此，血与水并非孤立存在，而是互为标本、相互胶结，共同参与疾病的发生与发展。

心梗后心衰的发生发展，正体现了血水互为标本的病机特点。心肌梗死初期，以心脉瘀阻为主，属“血不利”的核心阶段。瘀血阻塞心脉，导致气机不畅，津液输布失常，局部可见水湿停聚。随着病情进展，心阳受损，气化失司，水液停聚，逐渐出现喘促、水肿等“则为水”的表现。而水饮停聚之后，阻碍阳气运行，使血脉更加瘀滞，加重心脏负担，形成瘀血与水饮互结之势。因此，心梗后心衰虽以“水”为外在表现，但其根本仍在于血脉运行失常；而水邪既成之后，又成为加重血瘀的重要病理因素。

1.3.2气为血水转化的核心

《金匮要略》提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，说明气机运行是维持血液运行与水液代谢正常的重要动力。气能行血，亦能行水，故血与水之间的病机转化，其核心在于气机失调。

在心梗后心衰的发展过程中，气机变化贯穿始终。心梗发作后，心脉骤闭，气血运行不畅，形成瘀血；瘀血既成，又进一步阻碍津液输布而化水。随着病程迁延，心气、心阳不断耗伤，推动与气化功能减弱，则水饮内停更加明显，最终形成气虚为本、血瘀与水停并见的病机特点。

因此，治疗上除活血利水外，还应重视益气温阳。气旺则血行，气化则水消，故调气是“血水同治”的关键所在。

1.3.3脏腑功能失调

心肺同处上焦，生理功能相互关联。心阳亏虚可致君火失于温煦，进而使肺中阴寒凝滞，宣发肃降功能失常。肺作为“水之上源”，其“通调水道”的功能依赖心阳温运与心气推动。若心阳不振，肺失温化，则水津难以布散，停聚为饮并上逆犯肺，临床表现为气喘、咳唾痰涎。《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》记载的“水在心，心下坚筑”，即蕴含心阳虚衰、水饮凌心犯肺的病机。此外，心肺共同主导宗气运行，如《灵枢・邪客》所述，宗气“以贯心脉，而行呼吸”。心阳心气不足会影响宗气的生成与输布，导致肺失“治节”，出现呼吸困难、气短等症。

心肾水火本应相互交通，若心阳亏虚，下不能温助肾阳，则肾阳亦会受损，导致气化功能失常。《景岳全书・肿胀》指出：“水为至阴，故其本在肾……然心火不降，则肾水不温”，明确了心肾之间的温煦关系。肾主水液代谢，依赖肾阳的蒸腾气化，若心阳虚衰，肾失温煦，则水液代谢紊乱，水湿泛溢肌肤。《伤寒论》真武汤证中“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”及水肿表现，正是心肾阳虚、水饮内停的典型证候。

2.心梗后心衰的病机

心肌梗死在中医属“真心痛”范畴，而心力衰竭在中医中属于“心水”“水肿”“喘证”的范畴。现代研究证实，心肌梗死后的心肌缺血、坏死、微循环障碍、炎症反应及随后的心室重构过程，与中医“血不利”状态高度相关；而心衰阶段出现的肺循环及体循环淤血、组织水肿、浆膜腔积液甚至心源性哮喘等表现，则体现了“则为水”的病理结果^[1]。从中医角度考虑其局部过程多属气血水关系失衡，而全身过程多系脏腑功能失调所致。

2.1心梗后心衰的气-血-水关系

2.1.1瘀血阻滞，气不至而成水

心梗后心衰的发生发展与津血同源有密切的关联^[2]。心肌梗死发作前，机体多处于“阳微阴弦”的病理状态下，其寒饮痰浊等病理产物内盛且伴上焦阳虚，血液运行不畅；在现代医学认为，局部组织长期处于缺氧、代谢紊乱状态，刺激成纤维细胞异常增生，大量胶原蛋白沉积，逐渐替代正常心肌细胞，导致心肌纤维化的发生^[3]。

2.1.2血虚不利，气不足而生水

心肌梗死发作前，“气”作为推动血液运行、调控水液代谢的核心动力，《金匮要略·水气病脉证并治》提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，认为气的运行对浊邪生成与消散有重要影响。因上焦阳气不足，瘀水互结的恶性循环形成，阻碍了气机的运行，血液运行受阻，心脉骤然瘀阻，即“血不利”，而后阴邪内盛又继续反伤阳气，使气虚进一步进展，出现气陷，无法支撑心胸大气的运行，故出现气短，呼吸困难，胸部疼痛等证候表现。气的衰败会对人体影响生长壮老已过程，甚至功能作用停滞，因而出现现代医学病理上心肌细胞自噬、凋亡等情况^[1]。

2.2心梗后心衰的病机演变

2.2.1气的功能状态变化

据上述认识长期局部脏腑经络的气血水失调会导致心气心阳的进一步损耗。心阳心气衰微，不得推动血行，从而影响其他影响水液代谢脏腑的功能，而出现全身水液代谢不利的证候表现。

2.2.2阴阳偏胜转化

心梗后心衰的发展过程中，阴阳失衡贯穿疾病始终。心肌梗死初期多以邪实为主，表现为瘀血、痰浊、水饮等阴邪壅滞，阻碍心脉运行，可见胸痛、胸闷等症。

《金匮要略》认为“阳虚则阴盛”，水饮的形成与阳气不足密切相关。心阳不足则血行无力，气化失司，水湿内停；而水饮停聚之后，又进一步遏制阳气运行，加重阳虚状态，形成阴盛阳衰的病机转化。因此，心梗后心衰后期多表现为本虚标实，以阳虚为本，以瘀血、水饮为标的病理特点。

2.2.3标本转化

心梗后心衰在不同阶段存在明显的标本转化特点。心肌梗死初期以邪实为主，瘀血闭阻心脉为疾病核心，此时“血不利”为主要病机，临床应以活血通脉为治疗重点。随着病情发展，瘀血日久损伤心气心阳，导致气化失司，水饮渐生，疾病逐渐由局部血脉瘀阻转变为全身水液代谢障碍。

因此，心梗后心衰的病机演变体现了由“实证”为主向“虚实夹杂”再向“虚证”为主的动态变化过程，临床需根据标本缓急灵活调整治法，以提高辨证论治的准确性。

3. 经方运用举隅

《金匮要略》中活血利水方不少，仲景针对不同情况的血病以及水病有独到的用药见解。选取治疗方法的时候需要根据病机的标本缓急进行遣方用药，急性心梗初期，考虑以活血养血为主，温阳利水为辅，而出现典型心力衰竭表现时则以温阳行水为主，活血为辅，而处于两种时期之间则可考虑血水同治，共同作用。

3.1.1活血养血为主，温阳利水为辅

桂枝茯苓丸载于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》主治“宿有癥病”。方中桂枝辛甘温通，非仅解肌，实为《本经疏证》所言“通血脉，消瘀血”之要药，温心阳以化饮；茯苓淡渗利水，导浊阴下行，以桃仁破血消癥，《药品化义》谓其“入血分解凝滞”；牡丹皮凉血散瘀，防郁久化热；芍药除血痹而缓挛急，《神农本草经》明言其“利小便”。全方活血药重于利水之品，活血为主而辅以利水，瘀去则水饮自化，共奏化瘀消癥、通阳利水之效。

3.1.2血水并重

当归芍药散为血水同治之代表方剂，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，主治妊娠“腹中㽲痛”。清代尤怡《金匮要略心典》释“㽲”为“腹中急”，指出其病机关键在于“血虚水盛”，即营血亏虚而水湿浸渍，以致胎失所养而腹痛。全方药物组成为当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻。当归、芍药、川芎合以养血和营，疏调血脉，仲景重用芍药，不仅取其养血柔甘缓急之功，更取可利水除湿之能，后有《名医别录》 谓之“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱”^[5]；茯苓、白术、泽泻合用助健脾渗湿，利水除饮，以治水湿泛溢。二者协同，使血脉通畅而水湿得化，水饮分消则血运复常，共奏调和气血、分消水血之效。

3.1.3温阳行水为主，活血养血为辅

苓桂术甘汤是温通心阳以利水的代表方，出自《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》，主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”及“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。方由茯苓、白术、桂枝、甘草组成，针对水气停聚上焦的病机，方中温阳利水药物用量偏重，以温心阳为核心，借桂枝兼活血之效，体现“以水为纲”的治疗思路。若肾阳亏虚为主，则当以《伤寒论》真武汤为首选，该方主治水气偏注下焦之证，由炮附子、茯苓、白术、生姜、芍药组成，方中温阳利水的炮附子、茯苓、白术、生姜用量大于养血的芍药，以温肾利水为要，兼助温心脾之阳，与苓桂术甘汤形成“温阳化饮利水”的治法互补体系^[6]。临床应用时需根据证候调整，若咳喘伴水饮痰涎较盛，可合葶苈大枣泻肺汤增强泻肺逐水之效。

本文基于《金匮要略》探讨“血不利则为水”中“血不利”及“水”的认识，进而探索临床心梗后心衰局部气血水关系失衡以及全身脏腑功能失调，以阐述心梗后心衰的中医病机。并以《金匮要略》中经方根据临床标本演变过程谴方用药，扩大了经方的运用范围，为后世探讨以血水为主要病机疾病的治法提供思路。

参考文献：

[1] 侯承志,王阶,何浩强,等.心肌梗死后心力衰竭相关研究的文献计量与可视化分析[J].中国循证心血管医学杂志,2025,17(01):1-7.

[2] 杨春昆,朱勤伟,潘清泉,等.“血不利则为水”的机制探讨及临床应用[J].世界中西医结合杂志,2023,18(02):213-216.DOI:10.13935/j.cnki.sjzx.230201.

[3] Li C,Wang N,Rao P,et al. Role of the microRNA-29 family in myocardial fibrosis.J Physiol Biochem. 2021;77(3):365-376.

[4] 章惠琴.略谈《金匮要略》妇人腹痛证治[J].黑龙江中医药,1983,(04):41-44.

[5] 谭辉,刘宝利,许钒.基于流视角探析“血不利则为水”的辨治[J].世界中医药,2025,20(04):623-627+632.

[6] 蓝宇,罗富锟,于悦,等.冠心病的中医认识与经方治疗策略[J].中国中药杂志,2024,49(13):3684-3692.DOI:10.19540/j.cnki.cjcmm.20240326.501.

作者简介：刘佳河（2000-），男，汉族，福建漳州，研士研究生，研究方向：中西医结合临床 心血管疾病方向