【案例摘要】

本例为一名71岁女性乳腺癌化疗患者，在经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）留置期间，出现导管局部及全身性感染症状，血培养结果显示导管内为人葡萄球菌，而外周血及胸壁感染伤口均为金黄色葡萄球菌。考虑诊断为PICC相关局部感染（人葡萄球菌）合并金黄色葡萄球菌血流感染（原发灶为胸壁伤口）。核心防控措施包括：立即拔除PICC导管、根据药敏结果使用头孢他啶抗感染、加强胸壁伤口局部清创与管理。经上述处理，患者感染得到有效控制，体温及炎症指标恢复正常，病情稳定后出院。

【案例背景与诊疗过程】

一、案例背景

（一）基本信息

1.人口学特征：患者胡某某，女性，71岁。

2.入院情况：因“左乳腺癌5月余，为行第7周期化疗”于2025年10月14日入院。

3.入院诊断：

（1）左乳腺浸润性小叶癌（与置管需求相关）；
（2）PICC留置术后5月余（与本次感染风险相关）；
（3）左侧胸壁肿瘤侵犯皮肤溃疡伴感染（本次血流感染的主要风险源）。

（二）基础疾病与既往史

1.肿瘤治疗史：患者5月前确诊左乳腺癌多发性骨转移，左胸壁巨大癌性溃疡，无法手术，已完成6周期系统抗肿瘤治疗（紫杉类药物联合抗Her-2靶向治疗方案），既往化疗期间曾出现Ⅱ度骨髓抑制。

2.合并症与风险因素：

（1）免疫功能抑制：高龄、恶性肿瘤病史、多次化疗史。

（2）皮肤屏障严重破坏：左侧胸壁因肿瘤侵犯所致大面积皮肤破溃伤口（约10cm×15cm），表面有渗出，入院时创面表面已明显收敛，但深部组织愈合不良，存在潜在感染灶。
（3）营养状态：血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

（三）导管相关信息

1.置管原因：为长期抗肿瘤治疗提供有效、便捷的血管通路。

2.置管情况：2025年4月2日由本院具备PICC置管维护资质的专业护士于局麻下行右上肢贵要静脉PICC（导管型号：4Fr PowerSole，单腔导管）植入术，操作过程顺利，经X线片检查导管尖端位于上腔静脉下段、第7胸椎水平。

3.维护情况：治疗间歇期，患者曾多次在社区卫生服务中心进行导管维护。本次入院（10月14日）评估发现：导管植入部位周围皮肤明显红肿，可触及硬结伴触痛，可见脓血性分泌物，导管体外部分固定欠妥。

（四）病例定义

本例为散发疑似导管相关血流感染病例。病例发现源于临床医务人员对患者突发高热及导管局部异常的警觉，并启动标准血培养及感染排查流程。本案例的讨论重点在于病例的鉴别诊断定义，严格区分“导管相关性血流感染”与“导管定植/局部感染合并其他部位来源的血流感染”。

二、诊疗过程

（一）多学科协作

1.肿瘤科医护团队（10月17日）：负责整体病情管理。在患者出现高热寒战后，立即：

（1）暂停化疗；

（2）经验性启用广谱抗生素（头孢他啶）；

（3）开具关键性的同步导管血与外周血血培养医嘱。

2.静疗小组（10月14日，10月21日）：

（1）10月14日：进行专业导管评估与维护，详细记录局部感染征象。

（2）10月21日：在获得血培养结果后，组织科内讨论，其分析与建议1）根据微生物学“导管血与外周血病原体不一致”信息，PICC并非金葡菌血流感染源；2）但导管存在明确局部感染（人葡萄球菌），本身即为一个感染灶；3）建议拔除PICC，以消除潜在的感染灶和细菌入血途径。

3.医院感染管理科（10月21日）：确认本例不符合典型导管相关性血流感染，而是混合感染模式。指导落实对金黄色葡萄球菌感染源的接触隔离措施。

（二）治疗措施与效果

1.导管处理：2025年10月21日，经多学科讨论，予以拔除右侧PICC导管。拔除时导管尖端未送培养（因已明确导管血病原体）。拔管后局部加强换药，愈合良好。

2.抗菌药物治疗：自10月17日起，经验性使用头孢他啶（2.0g/次，2次/日）静脉滴注。药敏结果显示均对头孢他啶敏感，但治疗主要针对毒力更强的金黄色葡萄球菌血症，故继续原方案治疗，疗程持续至患者出院。

3.症状改善与转归：综合治疗后，患者寒战于24小时内消失，体温在48-72小时内降至正常，白细胞及中性粒细胞计数迅速回落，全身感染症状得到有效控制。鉴于感染初愈且化疗周期被迫中断，本次化疗取消，患者于2025年10月24日病情平稳出院，计划门诊随访并择期开展后续治疗。

【感染原因分析与防控实践】

一、感染原因分析
（一）医院感染诊断

1.诊断：

（1）PICC导管相关局部感染（病原体：人葡萄球菌）；

（2）医院获得性金黄色葡萄球菌血流感染（原发灶：左侧胸壁皮肤软组织感染）。

2.诊断依据：
（1）PICC局部感染：

1）明确的穿刺点炎症体征（红、肿、痛、脓血性分泌物）；

2）导管血培养出典型皮肤定植菌及导管相关感染常见菌—人葡萄球菌。
（2）金黄色葡萄球菌血流感染：

1）符合全身性感染症状（高热、寒战）；

2）外周血培养出金黄色葡萄球菌；

3）找到明确的原发入侵口：左侧胸壁破溃伤口培养出同种同源（药敏谱一致）的金黄色葡萄球菌。血流感染诊断明确，且感染源指向胸壁伤口。

3.鉴别诊断：患者符合CLABSI的流行病学监测定义。然而，根据国外IDSA及国内相关指南的CRBSI临床诊断标准，其导管血与外周血培养出不同病原体（分别为人葡萄球菌与金黄色葡萄球菌），因此不能诊断为经典的、由导管直接引起的CRBSI。这一鉴别指向了胸壁伤口作为金黄色葡萄球菌菌血症更可能的原发灶，而PICC导管本身可能仅存在人葡萄球菌的局部定植或感染。这解释了为何在拔除PICC前实施了抗感染治疗后，全身感染迅速得到控制。

二、防控实践
（一）防控措施及实施细节

1.立即控制措施：
（1）感染源控制：

1)拔除感染导管：果断拔除已有局部感染的PICC，移除明确感染灶；

2)强化伤口管理与隔离：将胸壁伤口按感染性伤口处理，严格执行接触隔离,防止交叉感染；进行定期清创、使用合适敷料、保持清洁干燥。

（2）抗感染治疗：依据药敏结果，足量、足疗程使用敏感抗生素(头孢他啶)，确保血流感染彻底清除。

2.长期干预与改进措施：

（1）强化导管全周期同质化管理：

1)置管与维护再培训：组织静疗及肿瘤科护士，以最新行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》，开展专项培训与考核，重点强化最大无菌屏障、皮肤消毒、敷料选择与固定、冲封管规范等环节。
    2)重视“院外维护”质量安全：为出院带管患者提供标准化维护指导单，可启动与区域内社区医疗机构探索维护标准培训，力求同质化。

【借鉴与启迪】

当导管血与外周血培养出不同病原体时，不应机械套用CLABSI诊断标准或简单视为污染。本例中，“导管血（人葡萄球菌） + 外周血（金黄色葡萄球菌）”的组合，提示了“导管局部感染”与“其他部位原发血流感染”并存的复杂局面，这要求临床医护具备更高的鉴别诊断能力。

【参考文献】

[1] 中华医学会重症医学分会. 血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南（2025）. 《中华危重病急救医学》,2025,37(3):193-220.
[2] 国家卫生健康委员会. 血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)[J]. 《中国感染控制杂志》, 2021, 20(4): 387-388.
[3] 任飞, 吕东阳. 同期放化疗肿瘤患者PICC导管相关性感染的因素及护理对策[J]. 《中国医药指南》, 2021, 19(18): 236-237.
[4] 陈婧, 郑丽梅, 王晓英. 恶性肿瘤患者PICC导管相关性感染因素及护理对策分析[J]. 《医学信息》, 2024, 37(3): 157-160.