烧伤发生后，烧伤患者将经历体液渗出期、急性感染期、创面修复器和功能恢复期，这四个时期互相重叠，互相影响。《美国烧伤休克复苏指南》建议：烧伤面积大于20%总体表面积的患者应在休克期实施规范的液体复苏^[1]。目前常用的补液方案为1962年由第三军医大学烧伤科提出的三医大公式。但在实际的临床工作中，照搬补液公式往往无法达到最佳复苏效果，“个体化补液”的观点为烧伤科医生所认同，大量临床工作者在如何避免复苏不力或过度复苏方面做了深刻探讨。在复苏过程中选择何种成分的复苏液体进行烧伤患者的救治能达到较好的复苏效果是其中值得思考的问题。本文总结了烧伤休克期所用到的不同成分复苏液体的不同应用效果，为临床工作中选择液体复苏方案提供参考。

1复苏液体的选择

1.1晶体溶液

晶体溶液即电解质溶液，是主要以钠离子为主的一类溶液，其功能在于补充细胞外液。由于钠离子能自由通过毛细血管壁但不能自由通过细胞膜，因此其是在细胞外液中起到渗透作用的重要离子。

1.1.1 乳酸钠林格溶液

平衡盐液为烧伤休克液体复苏最常用的电解质溶液，其可由2份等渗盐水与1份1.87%的乳酸钠溶液或1.25%的碳酸氢钠溶液配制而成。平衡盐液的氯离子浓度接近细胞外液，钠离子浓度低于细胞外液，相当于一种低渗液，每输入1000mL相当于输入80-100mL水分，若不予胶体输入，单纯的平衡盐液复苏液体需要量大，易导致过度复苏的发生。

1.1.2 等渗盐水

0.9%的氯化钠注射液随为等渗溶液，但由于其氯离子浓度高于细胞外液，即使其钠离子浓度与细胞外液接近，大量输入等渗盐水也易引起血浆中氯离子浓度升高而碳酸氢根例子浓度降低，导致高氯性酸中毒，影响水电解质平衡。因此等渗盐水不作为补液常用的晶体溶液。

1.1.3 高渗盐水

高渗盐水用于烧伤休克期液体复苏可在保证钠离子需求量充足的情况下减少补液总量，此外，高渗盐液还能改善心肌收缩力，扩张毛细血管前小动脉，减轻心肺负担。有研究表明，高渗盐水浓度在200、300、400mmol/L时以400mmol/L效果最好，在600、800、10000mmol/L时以600mmol/L效果最好^[2]，但尚未有研究证明何为高渗盐水的最佳使用浓度。值得重视的是，在高渗盐水的使用过程中应注意监测钠离子浓度及血浆渗透压，避免因钠离子输入过多发生高渗性昏迷等并发症。

1.1 胶体溶液

胶体溶液分子量大，带有一定的电负荷，能在血管内停留较长时间，具有良好的扩容效果。有学者认为，烧伤后6-8h的渗出高峰期，输入的胶体会经受损的内皮细胞间隙渗出，无法达到扩容效果。但经大量研究表明，渗出最快的时段其实是伤后2-3h，伤后8h时血管通透性便已经减低，因此在伤后8-12小时左右及时补充胶体液对于维持血管胶体渗透压、恢复循环血容量、减轻全身水肿有明显效果。

1.1.1 血浆

正常人冰冻血浆作为最理想的胶体溶液，能够作为胶体溶液维持血管胶体渗透压及循环血量，同时提供凝血因子等具有提高机体应激代偿能力和具有修复作用的成分。虽然血浆具有来源少、有传染病和输血不良反应等问题，但其仍为目前烧伤休克患者液体复苏的胶体液首选。

1.1.2 白蛋白

与血浆不同，白蛋白中不含有除白蛋白以外的其他血浆成分，降低了输血相关风险。研究表明：血浆白蛋白作为维持血浆胶体渗透压的主要成分，其产生的胶体渗透压占血浆胶体渗透压的80%。在临床工作实践中证明白蛋白的扩容作用优于血浆。除维持胶体渗透压以外，白蛋白运用于烧伤休克期液体复苏还具有以下优点：

（1）减少烧伤患者所需液体总量，改善液体蠕变；

（2）通过与内皮糖萼结合，维持内皮细胞的稳定性，参与小分子物质的转运和抗氧化，以此维持内皮细胞正常的生理功能^[3]；

（3）高效扩容，白蛋白具有水化作用，每10g白蛋白可吸附200ml水分，其扩容能力相当于200mL血浆。

1.1.3 全血

烧伤后大量红细胞被破坏，但由于伤后大量的液体渗出，红细胞的减少明显低于血浆样液体的外渗，因此伤后第一个24h出现血液浓缩、红细胞压积升高。基于以上原因，部分学者认为伤后第一个24h输入红细胞会造成红细胞堆积、血液瘀滞、堵塞微循环、血栓形成。但大量研究表明，伤后早期输入全血利大于弊。全血的红细胞压积低于患者红细胞压积，输入后仍具有稀释血液的作用；同时，全血的输入可以改善贫血、减轻低白蛋白血症、维持血流动力学稳定、减轻组织水肿及缺血缺氧、改善免疫功能^[4]。

1.1.4 人工胶体

由于血液制品资源缺乏，制作复杂、价格昂贵，人工胶体被研制并投入使用。

（1）右旋糖酐是一种高分子葡萄糖聚合物，有中分子、低分子和小分子之分，分子量越大，在血管内停留的时间越长，扩容效果越持久。中分子右旋糖酐输入500mL可扩充血容量约600mL，维持6-12h；低分子和小分子右旋糖酐能维持循环血量1.5-3h，同时能降低血液粘度、解除红细胞聚集、改善微循环。因小分子右旋糖酐排出快，临床常用低分子右旋糖酐。但其存在出血倾向、肾脏损害、过敏反应等不良反应。

（2）6%羟乙基淀粉

对血容量有扩张作用，但因其组织残留重、增加患者肾损害风险，2013年已被欧洲食品药品管理局禁止用于烧伤患者的治疗。

（3）明胶

是以改良液体明胶为主的血浆代用品，其胶体渗透压与人血白蛋白所提供的相近，能较好地维持血容量，且无明显副作用，安全性较高，目前在临床上应用较为广泛。

（4）贺斯

以粘玉米为原料地血浆代用品，能扩容并堵塞毛细血管渗漏达到减少液体渗出的效果。但国外报道其有封闭免疫系统的风险，不主张大量使用。

2辅助液体复苏的成分

烧伤后全身血容量急剧下降，全身组织器官因缺血缺氧发生氧化应激损害。自由基产生、炎症因子释放、内皮细胞受损、血管通透性增高。单纯的晶体胶体输入无法对抗烧伤后的强烈应激反应。研究表明，在补液过程中添加其他辅助液体复苏的成分有利于对抗自由基生成、减轻炎症因子对组织器官的损害、改善血管通透性，为烧伤休克期液体复苏提供正向支持。

2.1胰岛素

胰岛素在大量的研究中被发现具有“非糖尿病应用”的效果。对于烧伤患者而言，伤后早期应用胰岛素进行辅助液体复苏，有利于病情的恢复，对机体具有保护作用^[5]。运用甘精胰岛素可以减少低血糖反应的发生，研究证实0.1-0.2U/(kg·d)的甘精胰岛素运用效果较好，其中0.15U/(kg·d)较为安全且有效，0.2U/(kg·d)偶尔会发生低血糖反应。

2.1.1胰岛素可减少复苏需要的液体量

有研究表明，伤后第一个24h补充胰岛素可以降低液体复苏过程中使用的晶体及胶体量，同时减缓液体渗漏。提示胰岛素的运用可限制烧伤休克液体复苏量，减少过度复苏的发生。

2.1.2胰岛素可纠正负氮平衡

作为调控代谢的激素，胰岛素可以调控葡萄糖在机体中的稳态，启动蛋白质的合成过程提高葡萄糖的摄取和氨基酸利用效率，促进蛋白质的合成，纠正由于烧伤高代谢导致的负氮平衡。同时在烧伤后进行胰岛素补充可以稳定血脂，维持体重，保持胰岛素敏感性，避免因胰岛素抵抗导致的创面延迟愈合及植皮不存活等问题。

2.1.3胰岛素可减轻炎症反应、降低氧化损伤

胰岛素可以抑制活性氧的产生，清除已有的活性氧，同时具有直接抗炎、抗凋亡、促修复、促细胞存活的非代谢调节作用^[13]。因此，烧伤后早期运用胰岛素可起到减轻内皮细胞损伤、改善血管通透性、减少粒细胞浸润、减少重要脏器如心、肝、肾的损害的作用。

2.2维生素C

维生素C作为抗氧化剂，在烧伤休克液体复苏过程中已得到广泛应用，研究表明，在复苏晶体液中加入维生素C可以减少补液的需要量、提高机体的抗氧化能力，改善伤后氧化应激状态^[14]。在伤后早期与胰岛素联合使用可提高液体复苏质量，保护机体，减少并发症的发生。

2.3血必净注射液

血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础，由赤芍、红花、川穹、当归、丹参等五味中药组成的复方中药制剂。具有活血化瘀、疏通脉络的功效^[15]。烧伤后早期使用，可以起到调节免疫功能，抑制细菌毒素、清除氧自由基、保护血管内皮细胞、减轻炎性介质大量释放、改善微循环、保护重要器官的功能的作用。

2.4乌司他丁

属于人体内源性抗炎物质，是一种从人尿液中提取的糖蛋白，具有广谱的蛋白酶抑制作用。同时，乌司他丁能抑制多种炎症因子的释放、抑制心肌抑制因子的产生、清除氧自由基、降低血液粘滞度。研究证实，乌司他丁与血必净注射液联合运用于烧伤休克期液体复苏，能有效预防MODS的发生^[6]，降低烧伤患者的死亡率。

3总结与展望

烧伤休克期液体复苏效果直接影响患者预后，若复苏不当则死亡率上升，导致不良结局。若液体复苏能快速有效地扩容，恢复循环血量，则能最大限度的提前改善机体缺血缺氧的情况，减少氧化应激对全身组织器官带来的损害，避免机体长时间处于低血容量休克状态。

综上，选取复苏液体的要点在于：选用晶体扩充血容量的同时保证内环境血离子的稳态，避免因输入外源性离子导致酸中毒或高渗性昏迷等并发症。选用胶体扩容时尽量选择接近血浆成分的胶体，在有效保留血容量的同时警惕由于胶体本身特性导致的并发症，如病毒感染、出血、肾损害等。目前常用的晶体胶体比例为2：1，在大面积烧伤时可提高胶体占比，选用晶体胶体1：1的复苏液进行复苏。除了液体成分的选择，不同成分液体是否有能更好提高复苏效率的比例及用法也有待更多实验的探索。

液体复苏过程中，选择合适的辅助复苏成分，能够大大提升复苏质量，使得烧伤休克期液体复苏治疗事半功倍。目前维生素C与用普通胰岛素、氯化钾加入葡萄糖液中制成的极化液用于烧伤休克期液体复苏的辅助治疗已非常常见，其减少液体复苏需要量、调节炎症反应、清除自由基、保护内皮细胞、改善血管通透性等功能也在大量的临床实践中得到证实。血必净及乌司他丁的实际效果也逐渐在临床工作中得到认可。根据此类辅助复苏药物的基本功能及临床效果，可以总结：在将来的基础研究及临床实践中寻找更多具有抗炎、对抗自由基、保护内皮细胞等功能的药物，可能是提高烧伤液体复苏效果的可行方案。

综上，烧伤休克期复苏液体成分的选择，经历了几十年的探索及应用实践，已经有了长足的进步，目前大多数烧伤病人伤后已能得到有效的救治并平稳度过休克期。但想要使复苏效果及大面积烧伤患者预后更好，仍需在此方向上继续深入研究，探寻更有效的复苏液成分及复苏方案。

参考文献：

[1] Pham TN，Cancio LC，Gibran NS，et al．American BurnAssociation practice guidelines burn shock resuscitation［J］.J Burn Care Ｒes，2008，29(1):257-266．

[2] 孙业祥. 中国烧伤休克液体复苏70年进展[J]. 中国烧伤创疡杂志，2019，31(4):229-235

[3] Ha CE，Bhagavan NV． Novel insights into the pleiotropic effects of human serum albumin in health and disease［J]. Biochim Biophys Acta, 2013, 1830( 12) : 5486-5493．

[4] 郭振荣. 烧伤休克期补液的思考 [J], 中华烧伤杂志，2005，21（5）321-323

[5] Tran NK, Godwin ZR, Bockhold JC,et al. Clisgical impact of sample interference on intensive insulin therapy in severely burned patients: a pilot study [J].J Burn Care Res,2014,35(1):72-79.

[6] 周岳平，陈晓武，张春新，乌司他丁联合血必净治疗烧伤脓毒症的疗效分析. [J] 中国损伤与修复杂志（电子版），2012，7（1）：72-75

作者简介:侯琪(1998-),女,汉 ,贵州遵义 ,硕士在读 ,研究方向：烧伤整复外科

作者简介:黄国宝(1979-),男,汉,山东济南,主任医师 ,博士,研究方向：烧伤整复外科