剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠，它是在剖宫产后的手术疤痕部位形成的。其临床表现并无特异性，如果不及时治疗，可能会造成子宫穿孔，危及产妇的生命。对245例临床怀疑瘢痕妊娠（CSP）病例进行2D-CDFI和经阴道三维彩色能量多普勒成像，进行回顾性研究，并将其与临床病理对照，归纳分析其敏感性、特异度和阳性检出率，并评价其在子宫瘢痕妊娠（CSP）诊断中的价值，并评估其临床意义，为临床诊治提供新的思路和方法。

1资料与方法

1.1一般资料

从2022年3月至2022年12月，我们对245位临床怀疑瘢痕妊娠病人进行了回顾性研究，其中包括有剖宫产史和HCG检测结果为阴性的孕妇245例，其中距上一次剖宫产后1.8-7年，停经42-95天。其中，有少量不规则的阴道出血81人，下腹部疼痛33人，流产后出血42例。

1.2仪器与方法

应用美国的GE E8彩色多普勒诊断仪，通过阴道内的三维容积探头，观察病人的膀胱功能，嘱病人取下膀胱后，仰卧、戴上无菌手套。常规做子宫和双附件的扫描，在胎囊位置（剖宫产前壁峡部的切口）局部放大，选取合适的靶区，激活能量多普勒显像，调节采样框尺寸，进行容积扫描。数秒后获得重建的子宫下段三维图像，调节X、Y和Z轴，对其进行三维空间分析及立体容积成像。保存图表，并加以分析。

1.3诊断标准

以病理学为依据，观察子宫平滑肌肌层中的绒毛。

1.4统计学方法

应用SPSS22.0进行统计学处理，以两组数据进行x²检验，分别用灵敏度、特异度来描述两种检测手段的诊断效果，P<0.05表示具有显著性。

2结果

2.1子宫瘢痕妊娠的声像图特征：①宫腔内及宫颈管内均未发现有妊娠囊存在；②子宫前壁和膀胱间有滋养细胞；③子宫前壁无肌层位于膀胱和妊娠囊之间；④阴道超声检查显示子宫瘢痕处及膀胱与妊娠囊肿之间的肌层薄弱；⑤妊娠囊周壁有丰富的血供。

2.22D-CDFI与病理对照，135例确诊，34例误诊，36例未检出。其敏感性为73.7%，特异度为68.75%，阳性率为74.44%。

2.3经阴道三维彩色能量多普勒成像病理对照，168例确诊，20例误诊，22例漏诊，敏感性为87.06%，特异度为73.33%，阳性率88.10%，详见表1。

表1 经阴道三维彩色能量多普勒成像超声诊断与病理对比

2.42D-CDFI和经阴道三维彩色能量多普勒成像对CSP的检出率比较：两组比较，均具有显著性（P<0.05)，详见表2。

表2 2D-CDFI 与经阴道三维彩色能量多普勒成像诊断 CSP 的准确率对比

3讨论

近几年来，随著社会经济的持续发展和观念的转变，剖腹产的比率逐渐上升，有的地区已达50%以上。但瘢痕妊娠作为一种长期的并发症，其临床表现往往无特异性，稍有不慎就会导致阴道出血，尤其是在终止妊娠期间，严重威胁着病人的生命。

CSP发病机制不清，多认为其发病机制与子宫内膜缺损、肌壁损伤有关。有学者提出，下段手术切口的病理特点是局部肌肉组织发育不全，形成瘢痕，妊娠囊植入后，绒毛对瘢痕局部的血管进行腐蚀，从而形成动静脉瘘，引起局部血供。随着怀孕的进展或丧失，有可能引起子宫破裂，危及到孕妇的生命。

近年来，超声在子宫瘢痕妊娠的诊断中占有重要地位。根据声像图，CSP有以下特点：①在宫腔和宫颈管中均未发现妊娠囊；②子宫前壁与膀胱间有滋养细胞；③子宫前壁无肌层位于膀胱和妊娠囊之间；④阴道超声检查显示子宫瘢痕处及膀胱与妊娠囊肿之间的肌层薄弱；⑤妊娠囊周壁有丰富的血供。根据图像，人们把它分为三大类，有单纯妊娠囊型，部分位于子宫腔型和混合型。2D-CDFI可从全局上显示妊娠囊的部位，对单纯妊娠囊型的诊断价值高，在2D-CDFI组研究中就有99例首先发现妊娠囊位于宫腔下段，同时结合剖宫产史，最终诊断为CSP。但对于病变部位位于子宫腔型和混合型瘢痕妊娠，其诊断结果并不理想，在此项研究中，有36例被误诊为“正常妊娠”。孕周越大，妊娠囊越大，子宫下缘定位困难，容易误诊；此外，对不全流产16例，难免流产8例，子宫峡部妊娠3例，宫颈妊娠3例。与2D-CDFI比较，经阴道三维彩色能量多普勒成像可更好地显示：①妊娠囊植入部位及子宫切口疤痕修复；②三维彩色能量多普勒成像检查：①妊娠囊植入部位及切口疤痕修复；②对妊娠囊或妊娠包块与原子宫疤痕之间的联系更为清晰、直观；③可同时显示三个垂直切面，得到二维无法达到的冠切，可从任何角度、任何层次观察瘢痕及包块的形态，精确判定其空间位置；④能清晰地显示微、慢速的血管，并能显示出三维的血管重构结果；超声检查可提高诊断准确率，对临床诊断瘢痕妊娠具有重要意义。

2D-CDFI超声敏感性为73.7%，特异度为68.75%；三维彩色能量多普勒成像诊断宫颈病变的敏感性为87.06%，特异度为73.33%；两组患者的总感染率分别为74.44%和88.10%，有显著性差异。

结论：瘢痕妊娠虽然罕见，但却具有相当高的风险，因此，若能及早作出正确的诊断，并在临床上及时适当的处理，对于病人的病情有重要的意义。经阴道三维彩色能量多普勒成像能较好地反映宫腔内肿块和宫腔的立体结构，并可从多个层面显示瘢痕妊娠和子宫肌层之间的异常血管，为CSP的早期诊断提供了新的途径。

参考文献

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项目名称：兰州市卫生健康行业科研项目

 课题名称：经阴道超声联合三维成像评估瘢痕妊娠术中出血   项目编号：   A2023011