【Abstract】In 2023,the Amerian Heart Association and six other departments released the management guidelines for patients with chronic coronary artery disease. These guidelines were updated and integrated with new evidence since the “2012 ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease” and the corresponding “2014 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease focused update”. The guidelines provide an evidence-based, patient-centered approach to managing patients with chronic coronary artery disease, considering the social determinants of health, and incorporating principles of shared decision-making and team care.The relevant topics covered in the guidelines include general treatment decision-making methods, guideline-directed management and treatment to reduce symptoms and cardiovascular events, decision-making related to coronary revascularization in patients with chronic coronary artery disease, as well as management recommendations for special populations, patient follow-up and monitoring, and areas lacking evidence and requiring future research.his article provides a nursing perspective on the interpretation of the management guidelines for patients with chronic coronary artery disease, with a focus on general management strategies, guideline-based management approaches, symptom management, follow-up, and monitoring. The aim is to provide a basis for relevant nursing guidelines and updates, continuously improve and enhance the nursing care for patients with chronic coronary artery disease, and ultimately provide evidence-based guidance for clinical nursing practice.

【keywords】From the perspective, interpretation, chronic, coronary artery disease, guidelines, nursing

2023美国慢性冠状动脉疾病患者管理指南由美国AHA、ACC、ACCP等6个学术组织联合发布，其主要内容有10大要点信息：1.重点强调以团队为基础、以患者为中心的护理模式，考虑健康的社会决定因素以及相关成本，同时将风险评估、测试和治疗纳入医患共享决策。2.推荐包括健康的饮食习惯和锻炼等非药物疗法用于所有的慢性冠状动脉疾病患者。3.鼓励无禁忌证的CCD患者参加包括减少静坐时间、增加有氧和抗阻运动等体育活动。心脏康复在符合条件的患者上有显著的心血管益处，包括降低发病率和死亡率。4.对于特定的CCD患者群体，包括无糖尿病的群体，建议使用钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂。5.对CCD患者使用β-受体阻滞剂的新建议:(a)在过去一年中没有心肌梗死、左心室射血分数（LVEE）≤50%或β-受体阻滞剂治疗的其他主要适应症的CCD患者中，不建议长期β-受体阻滞剂治疗来改善预后；(b)钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂作为一线抗心绞痛治疗。6.他汀类药物仍然是CCD患者降脂的一线治疗药物。在特定人群中，可用以下几种辅助降脂治疗来降低血脂水平，如依折麦布、PCSK9抑制剂、inclisiran和贝派地酸。7.在出血风险高而缺血风险低-中危患者中，较短时间的双重抗血小板治疗是安全有效的。8.由于缺乏减少心血管事件的益处，不建议CCD患者使用包括鱼油和omega-3脂肪酸或维生素等非处方膳食补充剂。9.在无临床或功能状态改变的情况下，不建议进行常规定期解剖或缺血性测试，来评估患者危险分层或指导CCD患者的治疗决策。10.由于缺乏长期安全性数据和持续使用的风险，电子烟不建议作为戒烟的一线疗法。

1.背景及目的

慢性冠状动脉疾病（CCD）是一组异质性疾病，包括阻塞性和非阻塞性冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD），伴或不伴既往心肌梗死(MI)或血运重建，仅通过无创性试验诊断的缺血性心脏病，以及具有不同潜在原因的慢性心绞痛综合征。尽管在过去十年中，冠心病(CHD)死亡率总体相对下降了约25%， 它仍然是美国和世界范围内的主要死亡原因，并与巨大的个人、经济和社会负担相关^【1】。CCD治疗的最终目标是延长生存期和改善QOL（生活质量）。为此，治疗的目标应该是减少心源性死亡、非致死性缺血事件、动脉粥样硬化的进展，以及冠状动脉粥样硬化性心脏病的症状和功能限制。考虑到患者的偏好、药物的潜在并发症以及医疗保健系统的成本。为了优化每位患者的治疗，应当让患者参与共同决策。^【2-3】同时考虑以下几个因素：首先，需要对患者的风险进行全面评估，包括缺血事件的风险和潜在治疗方案的并发症。其次,对CCD的症状、功能限制和QOL进行仔细的评估。第三，必须考虑社会决定健康因素（Social Determinants of Health SDOH）。它指的是影响个体和社群健康的社会、经济、文化和环境因素。第四，患者必须接受教育，以便他们能够积极参与共同决策。最后，构建多学科团队可以帮助患者和临床医生导航这个过程。因此，采用一种整体的、个体化的、以患者为中心的方法来评估、治疗及护理慢性冠状动脉疾病的患者尤其重要。

2.慢性冠状动脉疾病的管理策略

2.1 一般管理策略方法 对于CCD患者，建议至少每年进行一次临床随访，以评估新的或恶化的症状、功能状态的变化或QOL改变，以及生活方式和医疗干预（包括体育活动、营养、体重管理、减压、戒烟、免疫状态、血压和血糖控制以及抗心绞痛、抗血栓和降脂治疗）的依从性性和充分性^【4-6】，并监测CCD的并发症及其治疗的不良反应^【7-9】。

2.1.1 建立多学科治疗团队， 卫生保健团队的组成包括:医生、执业护士、护理助理、药剂师、营养师、运动生理学家、物理、职业和语言治疗师、心理学家和社会工作者。以患者为中心、以团队为基础、注重共同决策的方法对于在整个疾病过程中监测和管理CCD患者的症状至关重要。护理团队、患者和任何护理人员之间的持续沟通对于优化结果和满足患者需求至关重要。对于CCD患者，建议采用基于多学科团队的方法来改善患者的自我效能、健康相关的QOL和ASCVD（动脉硬化性心血管疾病）风险因素。

2.1.2 患者教育，CCD患者应接受关于症状管理、生活方式改变和SDOH风险因素的持续个性化教育，以提高认识并促进行为改变^【10】；应接受持续的个体化药物治疗依从性教育，以提高认知，促进行为改变^【11-13】。但无论是面对面，还是通过互联网提供教育，都具有异质性。因此，具有足够的比较数据帮助临床医生和护理团队选择干预措施，是在未来健康教育邻域需解决的重点。

2.1.3 共享决策，CCD患者及其临床医生应共同参与决策，尤其是在最佳诊断或治疗策略的证据不明确时，或者存在重大风险或利益权衡时。对于进行GDMT（全量药物治疗，是根据医学指南推荐的标准和指导方针进行的药物治疗）的有心绞痛的CCD患者，可考虑使用经过验证的决策辅助工具来提高患者对治疗方案的理解和知识。决策辅助工具可以增加患者的知识、风险认知的准确性以及患者价值观和护理选择之间的一致性，并可以减少患者的决策冲突，但尚未针对不同CCD人群做出的决策开发和验证辅助工具，这是未来在共享决策方面需要更进一步的研究。

2.1.4 健康的社会决定因素（SODH）,对于CCD患者，建议由临床医生和SDOH护理团队进行常规评估，以告知患者/家属以患者为中心的治疗决策和生活方式改变建议。SDOH影响CCD管理的所有阶段，包括二级预防、治疗、随访计划和测试以及自我管理^【14-16】，临床一线工作人员对CCD患者进行的常规SDOH筛查应包括精神健康评估、心理社会应激源、健康素养、社会文化影响(语言、宗教信仰、身体形象)、财务紧张、交通、保险状况、营养、邻里或环境暴露以及心脏康复和社会支持的可行方案^【17-18】。

2.2 指南指导的管理和治疗

2.2.1 营养摄入，包括补充剂，对CCD患者来说，增加蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和瘦肉蛋白的饮食；减少来自饱和脂肪的热量百分比(<总热量的6%)，并用膳食单不饱和脂肪和多不饱和脂肪、复合碳水化合物和膳食纤维替代；减少钠的摄入（<2300 mg/天；优化摄入为1500 mg/天）以及减少加工肉类（如腌培根、热狗）的摄入；限制精制碳水化合物的摄入（如，含粗粮比重<25%的精制冷食早餐谷类、白面包、白米饭），以及含糖饮料（如，汽水、能量饮料、含添加糖的果汁饮料）；避免摄入反式脂肪，这些对于降低心血管疾病（CVD）事件的风险是有益的。但对于使用非处方或膳食补充剂，包括omega-3脂肪酸、维生素C、D、E、β-胡萝卜素和钙，对降低急性CVD事件的风险无益^【19】。

2.2.2 精神健康状况 对于CCD患者应有针对性地进行心理健康筛查，可考虑应用药物和/或非药物治疗来改善其心理健康状况。

2.2.3 戒烟  每次就诊时，均应评估CCD患者的烟草使用情况，建议患者戒烟，对戒烟困难者，建议结合药物治疗(包括安非他酮、伐尼克兰、长效和短效尼古丁替代疗法)进行行为干预。应避免接触二手烟，以降低CVD的风险。

2.2.4 酒精及药物使用 对于患有冠状动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的患者，应定期询问并提供药物使用咨询，以减少心血管事件。对于饮酒的CCD患者，应限制饮酒(女性≤1杯/天，男性≤2杯/天),以减少心血管死亡和全因死亡风险。不应建议CCD患者为了保护心血管而饮酒。

2.2.5 脂质管理  对于CCD患者，①建议采用高强度他汀类药物治疗，目的是降低LDL-C水平≥50%，从而降低MACE（主要不良心血管事件）的风险。②对于禁忌或不耐受高强度他汀类药物治疗的患者，建议采用中等强度的他汀类药物治疗，目标是将LDL-C水平降低30%-49%，以降低MACE的风险。③在他汀类药物开始或剂量调整后4-12周内，应测量空腹血脂水平，来评估生活方式改变的依从性和降脂药物的效果，然后根据评估治疗反应或依从性的需要，每3-12月测量一次。④使用最大耐受计量他汀类药物通用制剂可降低成本。⑤被判断为高风险，且已接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗但LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的患者，则使用依折麦布（ezetimibe）。⑥被判断为高风险，且LDL-C水平≥70mg/dL（≥1.8mmol/L），或非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平≥100mg/dL（≥2.6mmol/L），在达到最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗的基础上，则考虑PCSK9单克隆抗体进一步降低MACE的风险。⑦对于接受最大耐受他汀类药物治疗后，LDL-C水平＜100 mg/dL(<2.6mmol/L)，且次要诱因解除后，空腹甘油三酯水平为150-499mg/dL(1.7–5.6mmol/L)，可考虑使用二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）^【20】进一步降低MACE和心血管死亡的风险。⑧在接受他汀类药物治疗的CCD患者中，添加烟酸或非诺贝特或含有omega-3脂肪酸的膳食补充剂对降低心血管风险没有益处^【21】。

2.2.6 血压管理 ①在成年CCD患者中，对于那些血压升高（120-129/<80 mm Hg）的患者，非药物治疗策略（见表1）被推荐作为首选治疗。②患有高血压的CCD成人中，推荐血压目标值为< 130/<80mmHg，以减少CVD事件和全因死亡。③对合并高血压(收缩压≥130和/或舒张压≥80 mmHg)，除了非药物治疗外，将GDMT药物ACEI、ARB或β受体阻滞剂作为适应症(如近期心肌梗塞或心绞痛)患者的一线治疗药物，并根据需要增加其他抗高血压药物(如二氢吡啶类钙通道CCB、长效噻嗪类利尿剂和/或盐皮质激素受体拮抗剂)以优化血压控制。

表1血压管理非药物策略

2.2.7 体重管理 对于CCD患者，建议在常规临床随访期间评估BMI和/或腰围，对超重或肥胖的患者进行饮食、生活方式和减肥目标方面的咨询。需要通过药物治疗进一步减轻体重的超重或肥胖患者，除了饮食和体力活动建议外，进行胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗是有益的，对于生活方式和药物干预未达到减肥目标的重度肥胖CCD患者，减重手术以降低心血管风险因素。但是，使用拟交感神经减肥药可能有害。

2.2.8 心脏康复 患有冠心病并具有适当适应症的患者应当被推荐参加心脏康复计划以改善预后。CR（心脏康复）是一种综合的、以团队为基础的、循证的方法，为CVD患者提供已知有益的生活方式、行为和药物治疗，CR可以改善稳定型心绞痛患者的症状控制、功能能力和QOL^【22-23】。

2.2.9 身体活动 1.对于没有禁忌症的CCD患者，建议采用≥150分钟/周的中等强度有氧活动，或≥75分钟/周较高强度有氧活动，以改善功能能力和生活质量，降低住院率和死亡率。建议进行2d/周抗阻(力量)训练，以改善肌肉力量。建议进行低强度活动（如散步等），减少久坐时间^【24】。

2.2.10 环境暴露  对于CCD患者，尽量减少暴露于空气污染环境,有助于降低心血管事件的风险。尽量减少与气候相关的暴露(如极端温度、野火烟雾)。长期暴露于PM2.5水平> 10微克/立方米(μg/m3)与患CCD、CCD进展和患急性心肌梗死或心血管死亡的几率增加有关^【25-26】。

3.患者随访:监测和管理症状

3.1 稳定患者的随访计划和测试  ①对于既往ACS或冠状动脉血运重建病史的稳定CCD患者，进行基于远程健康和/或社区的生活方式干预是合理的，其可作为常规护理的辅助措施，以改善心血管风险因素的管理。②对于在优化GDMT下临床或功能状态无变化的CCD患者，不建议使用常规定期冠状动脉CTA测试或负荷试验来指导治疗决策。③对于临床或功能状态没有改善的CCD患者，不建议定期对左心室功能进行常规再评估，以指导治疗决策。④对于临床或功能状态无变化的CCD患者，不应进行常规定期有创冠状动脉造影来指导治疗决策。CCD患者未来出现MACE的风险较高，应在门诊中定期观察，其管理的核心组成部分包括长期风险因素修正和GDMT的积极管理^【27-28】，心脏病专家和专科护理团队之间有效沟通下的共同决策，对CCD患者诊断评估、治疗以及生活方式和医疗干预起优化作用。

4.小结  随着CCD患者的共病情况和并发治疗的数量，以及复杂性的增加，对CCD患者的管理要围绕长期预后、预防心血管事件、控制症状和改善QOL来进行。指南提出了将CCD患者纳入一个整体的、个体化的管理程序，包括对患者的风险、症状、功能限制和QOL进行全面的评估，实施基于询证的管理策略，最后随访和检测，从而降低CCD患者的心血管事件率、再入院率及病死率，提高患者的生活质量和身体机能，减轻患者的家庭负担及社会负担。

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