随着外科手术的发展，临床上对手术工具的要求也越来越高，这对消毒供应中心的工作提出了更大的挑战。在器械的再处理中，彻底的清洗是保证医疗器械灭菌合格的关键环节。清洗是用物理或化学的方法去除医疗器械上生物负荷的过程,是可复用医疗器械可以有效降低微生物及其他物质的重要手段。清洗的质量关系到后续灭菌环节的质量，不彻底的清洗会给灭菌带来困难甚至灭菌失败，导致微生物的传播[1]。医用动力工具由于内部结构复杂，价格昂贵，部分部件还不允许水面下刷洗，提高了清洗难度。清洗不到位会导致污垢残留，形成生物膜，影响灭菌效果，造成手术部位感染；不仔细、不认真、操作不当，会导致内部电机损坏，影响使用寿命。彻底的清洗除了有赖于规范的操作，还需要对清洗质量及效果进行科学的监测和持续的改进。在《医疗机构消毒技术规范》（2012版）中提到可采用ATP生物荧光测定等监测清洗与清洗效果的方法及灵敏度的要求，定期测定诊疗器械、器具和物品的清洗与清洁效果。《医院消毒供应中心管理规范》（2017版）也提到可以定期采用定量检测的方法，对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行评价。对于传统的目测或放大镜法很难观察器械内腔、齿槽的清洗质量，评判标准很主观，无客观依据；而潜血实验、蛋白残留测试法在测量上会有误差，不利于客观数据的获得。而ATP生物荧光法可间接反映微生物或有机物的含量，具有快速灵敏、简单可量化、便于携带和现场可操作性的优点，准确度高，可排除人为主观因素的影响。对动态监测动力工具的清洗质量，提高清洗灭菌合格率具有重要的意义。

1、资料与方法

1.1一般资料

将回收清洗后的1343套动力工具实施带光源放大镜观察方法进行动力工具清洁度检测的设置为A组，同时将1343套动力工具实施ATP检测法进行清洁度检测的设置为B组，两组器械在污染程度、使用性能方面无明显差异，具有可比性。

1.2材料

骨科医用动力工具、带光源放大镜、超声波清洗机、压力喷枪、全效多酶清洗液、软布，清洁毛刷，管腔清洗刷，医用干燥柜，ATP 荧光监测仪和采样棒。

1.3方法
1.3.1分组

本院消毒供应中心在进行骨科医用动力工具的清洗过程中，依据清洗器具检测方式的不同，分为A、B两组，A组将回收清洗后的1343套动力工具采用带光源放大镜观察法进行清洁度检测，B组将清洗后的1343套动力工具采用ATP检测法进行清洁度检测。

1.2清洗方法

对所要清洗的所有骨科医用动力工具清洗前予以严格规范管理，使用后的医用动力工具必须要在消毒供应中心清洗消毒后方可进行再次应用。使用后的医用动力工具回收进入消毒中心后，需要按照厂家的说明进行拆卸，软布蘸清水完成对器具的初步清洁。然后，分为可浸水与不可浸水配件，针对于不可浸水配件，用软布蘸有多酶清洗液（多酶和水的浓度比为1：200）进行擦拭清洗表明的污垢，管腔部件使用相应的管腔清洗刷刷洗，然后完成清洁后，再用软布蘸清水去除松动的污物和多酶清 洗液。可浸水配 件拆卸完毕后，需要在多酶清洗液（多酶和水的浓度比为1： 200）中浸泡10min ，然后再进行手工刷洗，漂洗及终末漂洗流程，完成后再进入消毒及干燥流程。

1.4监测方法
 A组采用带光源放大镜观察法进行清洁度检测，B组采用ATP检测法进行清洁度检测。ATP荧光检测技术基于萤火虫发光原理，利用“荧光素酶-荧光素体系”快速检测三磷酸腺苷（ATP。由于所有生物的活细胞中含有恒量的ATP，细菌细胞裂解时会释放ATP，ATP自细菌细胞释放出来后，用荧光虫素和荧光素酶结合可使之释放出能量，这些能量产生荧光，光的强度代表ATP的量。所以ATP含量可以清晰地表明样品中微生物与其他微生物残余量的多少，由此判断器械、物品清洗质量。在采样后可在10秒内快速获的结果，具有国际认证的最优的灵敏度，检测技术试验结果准确可靠，量化了动力工具内腔和外表的清洗清洁程度。

1.5观察指标

对两组医用动力工具的清洗流程、清洗环节、清洗质量以及清洗不合格率检出率进行对比分析。

 1.6统计学方法

本研究所有调研数据均采用的SPSS26.00统计软件进行分析，ｔ 检验，计量资料采用 ±s表示， 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

实施ATP检测法进行动力工具清洁度检测的B组清洗不合格检出率显著高于A组，在此基础上，对B组医用动力工具的清洗流程、清洗环节进行了进一步优化，其清洗质量获得显著提升，（P>0.05）。数据评分详见表1。

表1  医用动力工具清洗不合格检出率对比（%，套）

3、讨论

近年来，随着外科精密手术在医院的开展，临床中对手术工具的要求也越来越高，且随着科学技术的不断发展与进步，医用动力工具现已成为辅助外科手术的重要手术工具，由于医用动力工具价格昂贵、设计结构复杂、清洗难度大，处理不当，容易导致器械损坏；清洗不彻底在器械表面形成难于去除的生物膜，影响灭菌介质的穿透，导致灭菌失败，增加发生手术部位感染（SSI）的风险。延长住院日，增加医疗费用，影响到患者的健康和生命安全，这给消毒供应中心的工作提出了更高的要求。

传统的目测法、带光源放大镜观察法、细菌计数法等方法存在消耗时间长，判断不准确，主观因素多，无法量化的缺陷。为了进一步提高消毒供应中心的医疗器械消毒灭菌质量，建立科学合理的清洗流程，进一步实现清洗流程的优化，使用快速、简便、可量化 的清洗质量监测工具十分必要。相比较于传统的目测法、带光源放大镜观察法、细菌计数法等方法，ATP生物荧光法可间接反映微生物或有机物的含量，具有快速灵敏、简单可量化、便于携带和现场可操作性的优点，准确度高，可排除人为主观因素的影响。对动态监测动力工具的清洗质量，提高清洗灭菌合格率具有重要的意义。应用ATP生物荧光法对医用动力工具的清洗流程、清洗环节、清洗质量进行动态管理与监测，提供客观、准确的数据，分析查找医用动力工具清洗的难点及要点，优化改进清洗流程，避免损坏器械，提高清洗合格率，保障灭菌质量，降低术后感染的风险。

    动力工具清洗优化流程具体操作：

（1）正确的清洗。清洗是用物理或化学的方法去除医疗器械上生物负荷的过程，正确的清洗是第一步，是可复用医疗器械再处理的最基本、最重要、最关键环节。清洗的质量关系到后续灭菌 环节的质量，通过对医用动力工具的清洗可以有效地降低机械表面微生物及其他对人体有害物质，尤其是对于复杂的医用动力器械工具进行清洗过程中，若清洗不彻底会使器械难以清洗的表面上形成生物膜，进行增大了手术感染的风险，并且会影响灭菌过程中灭菌因子的穿透，从而导致灭菌的失败，严重威胁到患者的健康和生命安全。同时，对医疗动力工具在清洗过程中，若不科学的处理不仅使得器械难 以清洗彻底，而且非常容易造成动力工具的损坏，给医院带来直接性的经济损失。因此，对医疗动力工具的清洗前，需要对每一个动力医疗器械的性能、结构、特点予以深入了解，并在清洗的过程中，严格依照器械说明书的拆卸操作流程进行规范化、合理化器械的拆卸。同时，在器械的清洗过程中，还需要区分动力器械可水洗和不可水洗部分，然后依据清洗的要求，对动力工具予以不同的清洗流程，以保证动力工具能够得到彻底的清洗，并且在处理中不会被损坏，从而达到保证器械安全和延长使用寿命的目的。

（2）清洗流程监测。医用动力工具的彻底清洗处理不仅仅需要正确、有效、规范的清洗流程，同时，还需要注重采取更加科学有效的监测方法，由此才能对清洗的流程进行监测和优化，以保证现有清洗流程的持续改进。本院消毒中心为了进一步提高科室器械消毒处理质量，采用了传统的目测法、带光源放大镜观察法、细菌计数法等结合ATP 荧光监测法开展了本科室的定期检查清洗质量，尤其是在对医学动力器械以及其他复杂器械的清洗质量检测中更加注重应用，有利于改进现有的器械清洗流程，进一步完善和规范了医用动力工具的清洗操作流程及质量检查标准，有计划有步骤的开展研究工作，同时有助于消毒供应中心的专业化发展。

（3）ATP荧光监测法用于改进清洗流程。三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）作为生命活动的能量媒介,是普遍存在于动物、植物、微生物和人类细胞中的能量物质。近年来，ATP荧光检测法以其简单、灵敏、可靠、高效、快速和可量化的优点，被广泛应用于生物污染检测与定量分析。ATP荧光检测法是一种基于萤火虫发光原理的快速检测技术。作为一种清洗质量快速检验的手段，在ATP的存在下，重组荧光素酶能够催化底物D-荧光素氧化反应，从而产生荧光反射进行间接测量生物负荷的方法。在底物过量的情况下，光子的数量与ATP浓度之间呈线性关系，使得荧光信号强度与被测目标中的ATP量成正比。因此，通过测定荧光信号的强度，可以快速准确地了解待测样本中的生物污染程度，如细菌或食物残留等。在医学动力工具情清洗检测中，ATP应用荧光监测法的荧光反射原理，由于荧光强度和污染程度成正比，所以荧光的强度 越高（用相对光单位RLU 来表示），说明器械表面的生物负荷越重，清洗质量越低。利用ATP 荧光监测法进行清洗质量监测和流程改进具有很大的优势，其现场读取结果和量化持续改进的特点，特别有利于于清洗操作依从性的提高。(4）清洗流程的不断优化过程。由于动力医疗器械在手术使用后，器械会受到不同程度的污染，需要对受污染器械及时的送到消毒中心进行清洗消毒灭菌处理后，方可进行再次应用。在对医用动力工具的清洗中，由于器械结构较为复杂、清洗流程较为繁杂、清洗要求高、难度大，受到清洗流程和清洗操作的影响相比普通的 器械来说也更大，因此，在对不同医用动力工具进行清洗工程中，是需要更为规范化、细致化开展清洗工作。由于医用动力工具在清洗过程中，很多部件如电气 元件都无法浸入液体中进行浸泡洗涤，往往都是采用传统手工擦拭的方式进行清洗处理，但是，由于手工擦拭若不规范、不细致、不彻底，则擦拭清洗无法真正的达到彻底去除器械生物负荷的效果。在完成医用动力工具的清洗处理后，采用ATP 荧光监测法发现传统擦拭法清洗的部分器械表面ATP数值非常的高，由此表明擦拭清洗并不彻底，不能达到器械灭菌处理的标准要求。通过借鉴ATP 荧光监测法检测结果，对检测不合格器械进行二次清洗非常必要。为有效保障医学动力工具清洗质量，需要对现有的流程进行了改进和优化，需要强化对消毒中心清洗管理人员的培训工作，清洗工作人员需要贯彻学习各类医学动力工具的结构和清 洗注意事项，进而实现对动力工具清洗过程中进行最小化的拆分，针对 可浸水和不可浸水的部件分别制定了不同的清洗流程，确保可浸水部分能够得到充分的浸泡和清洗，并使用超声清洗机对手工清洗难以达到的部位进行仔细的处理，确保不留下清洗的死 角；对于不可浸水的部分进行反复的擦拭清洗，增加了多酶擦拭和清水擦拭的次数，保证清洗的充分和彻底。管腔结构的部件也使用相应的清洗刷进行彻底的刷洗。改进后的清洗流程显著地提高的清洗的质量。

综上所述，应用ATP荧光监测法动态监测医用动力工具的清洗质量，还可以优化改进清洗流程，解决难点及要点，建立长期ATP监测数据库，规避院感风险；应用量化指标，更好地培训与管理清洗人员；利用ATP推荐阈值，以点带面，提高本院其它再生手术器械、器具的清洗流程及清洗质量，排查清洗过程中的风险，实现质量的持续改进；消除消毒与灭菌流程的前期隐患，减少灭菌失败带来的感染风险；顺应医学发展的要求，作为追溯的依据。

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