1.引言

小柴胡汤首见于东汉末年的医圣张仲景所编著的《伤寒论-辨少阳病脉证并治》一书，全方有七位药组成，方中以柴胡为君药，其性味微微苦寒，气质轻清，上外疏解透达少阳之气郁；黄芩苦寒，为臣药，主诸热，可向下清泻上中下三焦之邪热,二药合用，外透内泄，疏清并举，使气郁得通，火郁得发，枢机畅达，少阳半表半里之邪可解。^[1]半夏、生姜为佐药，半夏味辛平，降逆止呕化饮，兼清寒热；生姜健胃降逆止呕，兼能引邪出表，助柴胡之辛散透邪、和胃止呕之功能，二者合黄芩以辛开苦降，调和胆胃，并可制约其苦寒之气，以期阴阳之和谐。佐以人参、炙甘草、大枣味甘补中，人参味可补五脏，安精神，畅建脾胃气血，补中益气，以驱由于正气不足，无力驱邪外出，而陷于半表半里之邪气。^[2]大枣甘缓扶正祛邪，健胃生津。炙甘草有护胃补中益气，平五脏六腑之寒热邪气，亦可调和诸药。全方寒温并用，攻补兼施，升降协调，和解上下内外，和解少阳，调理枢机，使气机之升降和谐，气血阴阳调和，是和方之祖。 

   杜建民，主任医师，为人事部、卫生部以及国家中医药管理局确定的全国首批500名老中医专家学术经验继承工作指导老师之一，还在2010年还被评选为首届“湖北中医大师”。已出版《杜建民脾胃临床经验集》以及《杜建民肝胃病临证实录》等专著，60余年来，杜老一直从事中医医疗、科研工作以及临床教学任务，不仅学术造诣精湛，而且临床经验也很丰富，尤其擅长脾胃病、肝胆病以及一些疑难杂病的诊治。对于中医用药轻灵，补中寓行，对于小柴胡汤的应用更是灵活多变，因症而变。

 2.小柴胡汤证的病位与病性

小柴胡汤证证属少阳病变，著名医家成无几在其《注解伤寒论》中首次指出：“少阳之邪，在表里之间”，《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”太阳主表向上、向外输送阳气顾护周身，阳明主里使得阳气蓄积于内，而少阳则为枢纽，居中以调控表里之阳气,使阴阳二气在人体表里内外通畅运行，少阳标本同属火热，于六气属于少阳相火，为阳之初生，生生不息，生化无穷，喜条达而恶郁结。而胆与三焦为少阳之府，以通为要义，具有疏泄之作用。^[3]而少阳相火之为病的发病规律，《伤寒论》中指出“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之”，其所言小柴胡汤证之病机不外正气虚弱，少阳受邪，胆火内郁，枢机不利，邪正交争，阴阳失和，火热内扰，可上扰于心神，中可克于脾胃，下可阻于三焦，病性属寒热错杂。《伤寒悬解》有言：“少阳之经，自头走足，下行则相火蛰藏而温腰膝，上逆则相火燔腾而焚胸膈。”胆经气顺则降，气逆则上冲，气化失司，上扰于心，心火不降，则生内热，火气上炎，则见口苦、咽干；且肝胆同气，少阳甲木之气与肝气关系密切，而肝之疏泄，升动功能皆于少阳之枢机相关，少阳之枢机不利，气之升降出入失调，肝之疏泄失职，肝气郁结于胁下，可见寒热热往来、胸胁苦满之症；《素问 至真要大论》“少阳之胜，热客于胃，呕酸、善饥”。肝胆脾胃同属中焦，少阳为中气之枢纽，使气机生中有降，降中有升，舒达通降和谐，若少阳气化失司，肝胆气机郁结不疏，致使邪犯于脾胃，运化失职，湿浊内生，气机不畅，而生纳呆、喜呕、腹胀满、腹痛之症。三焦者统领阳气之气化，通调津液之输布，且三焦者畅达人体之上中下，少阳不利，三焦火热内盛，则咽干、口苦、心烦、喜呕、小便不利等症。

3. 小柴胡汤证的辨治

小柴胡汤是临床常用的经方之一，药物组成虽然简单，但是应用却很广泛，且临床疗效显著。小柴胡汤不但治疗少阳之证，还可以运用在阳明、太阳以及厥阴证之上，此方历史悠久，疗效确切，因此受到历代医家的广泛探讨及研究。最初的小柴胡汤被记载到《伤寒论》一书上，如今经过时代的变迁，小柴胡汤的各种衍生方也层出不穷，大大地扩展了其临床运用及研究价值。

《伤寒论》中详细的论述了小柴胡汤的四大主症，即：寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕，且《伤寒论》97、144、148、263、264、265条条文中论述的小柴胡汤症共计16证。对于小柴胡汤证的辨证论治，张仲景有言：“柴胡证，但见一证便是”，恽铁樵^［4］认为小柴胡汤证的主证必有寒热往来。胡希恕认为“一证”可以为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕中之任“一症”。杜建民主任认为柴胡四大证之一者，可为此“一证”，且关于小柴胡汤证之“寒热往来、休作有时”不应该狭义的理解为肌体寒热交替出现的表现，杜建民主任认为“寒热往来”因该广义的理解为阴阳交替往来，“休作有时”解释为等类病症时发时止休作有时其治疗应以和解少阳、调达枢机，疏肝解郁，通利三焦为大法。临床辩证治疗注意“同病异治”，“异病同治”，明确病因、病机，治病求本，辨脏腑，审病势，四诊合参，辨证施治。对于此，结合验案分析，试述浅见。

4、验案探析   

4.1  小柴胡汤治疗高血压 

2023年2月24号首诊，万某某，女，65岁，主诉:夜间11点之后血压升高控制不佳半年。现病史：患者诉近半年来夜间11点之后出现血压升高，控制不佳，最高血压达178/97mmhg,伴头晕、如天旋地转，耳鸣，睡眠欠佳，口干口苦，面部潮红，大小便可，精神饮食可。舌暗红，胖大，苔白微腻，舌面有瘀斑，脉弦。患者自诉有高血压及冠状动脉粥样硬化病史。证属肝阳上亢，肾阴不足，治宜平肝潜阳，滋阴补肾，方拟小柴胡加减，柴胡15g  黄芩10g  半夏10g  太子参15g  生姜3g  大枣3g  甘草6g  生龙骨20g  生牡蛎30g  天麻15g  钩藤30g  龟板20g  白芍20g  怀牛膝20g，14付水煎服。二诊诉晨起头晕，余症皆减，舌质暗，胖大，苔薄白，脉弦。上方加用泽泻10g，再服用14付，余证皆消。

按：本病患者发病与时间关系密切，可以以时间与脏腑相配属，按照子午流注中所言：夜间11点后时足少阳胆经之气与足厥阴肝经经血在人体流注最为充盛的时间，此时少阳之气充盛，而此时自然界中与人体内的阳气开始收敛到一定的程度后入阴分，若此时阴阳不和，肝胆少阳之阳气过于旺盛，阴阳之顺接之过程不利，阴之镇静、内藏不能制约阳之向外、向上升发流动的性质，而胆又为少阳相火所寄，其性属火，以化热生火，而肝属木，肝木性动升发，此时阴阳失和则会出现血压升高，口苦、口干、面红，肝阳亢盛则见头晕，面部潮红。此时方拟小柴胡汤加减，从患者病情夜间11点之后发作即“发作有时”为切入点，以小柴胡汤和解阴阳，梳理气血。结合患者舌脉及余症，辅以天麻钩藤平肝熄风降逆镇亢阳，研究表明天麻、钩藤可以镇痛镇静、抗癫痫、惊厥，改善动脉血流，有助于脑血流增加。怀牛膝引血下行，逐淤通经，生龙牡、龟板、白芍滋阴益肾，平肝潜阳而收降肝热。诸药合用可制阳亢，滋阴液，补肝肾，以达阴阳调和，气血调畅，则诸症可解。

4.2  小柴胡汤治疗多汗症 

2023年3月17号首诊，张某，女，43岁，主诉:燥热汗出手心发热夜间睡前加重一年余。现病史：患者诉1年前出现燥热汗出手心发热，夜间睡前症状加重，伴口干眼干，时有头两侧疼痛不适，饮食不慎则胀气，便秘，舌暗，苔薄黄，脉弦微数。证属少阳枢机不利，肝郁化火之证，治宜：和解少阳，疏肝化热，方拟：小柴胡汤加减：柴胡15g  黄芩10g  半夏10g  西洋参10g  大枣3g  生姜3g  甘草6g  生龙骨20g  生牡蛎30g  青蒿10g  鳖甲10g  天花粉15g  石斛20g ，14付水煎服。二诊，患者诉诸症悉减，但睡眠欠佳，易醒，上方加珍珠母30g  茯神30g，14付则愈。

按：《素问•阴阳离合论篇》云:“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”太阳主表 向外输送阳气，阳明主里使得阳气蓄积于内，而少阳则为枢纽，居中以调控表里之阳气,使阴阳二气在人体表里内外通畅运行，“阳加于阴，谓之汗”，阴阳相合则汗出通畅，调控不及则汗出异常。“阳岀于阴则寤，阳入于阴则寐”，入睡时阳气由阳入阴，由表入里，在二者交汇之处即“半表半里”之处，由于少阳枢机不利，阳气不能顺利入阴，该患者夜间睡前燥热汗出，少阳经循行于头面两侧，经行不利，经气不畅，肝胆之气郁结，久郁化火，肝胆火盛，灼于上，犯于头目，可见口干、眼干、口苦、甚则头晕、头痛，木旺乘于脾则脾胃气机不畅，生胀气、大便失调之证。本病结合舌脉，是从“少阳枢机不利”入手，抓住病情发作有时，以小柴胡汤为主方调理枢机，和解少阳，疏肝之郁，辅以清利虚热、清热生津、安神宁心之品，加减运用则病自愈。

4.3  小柴胡汤治疗失眠 

2023年4月10号首诊，朱某，女，55岁，主诉：失眠6年，加重伴焦虑半月余。现病史：患者诉六年前经停后开始出现失眠，每夜睡眠困难，睡眠时间不到五个小时，伴有多思易忧虑，情绪低落，食欲不振，腹胀嗳气，大便稀溏，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。患者自诉于当地医院诊断为更年期综合征，睡眠障碍，患者每晚服用2颗安定片入眠，停药后上述症状加重。证属肝气郁结，脾虚失运，肾水不能上济心火，心肾不交之证，治宜疏肝理气，和胃健脾，交通心肾。方拟小柴胡汤加减：柴胡12g  黄芩6g  干姜9g  香附12g  郁金12g  百合12g  桂枝12g  龙眼肉12g  牡蛎（先煎）20g，14付水煎服。二诊，患者诉食欲不振、腹胀、大便稀溏较前好转，但睡眠仍未改善，夜不能寐，舌质淡红，舌苔仍薄白，脉弦。在初诊的方子上再加淮小麦30g  海螵蛸30g  柏子仁20g，14付水煎服。 三诊，患者诉睡眠明显改善，睡眠时间延长，安定片改为每晚1颗，每晚睡眠时间大于六个小时，精神明显好转，继续服用药方2个月，患者停服安定片，症状基本改善，睡眠安，饮食调。

按：《素问·逆调论》中说道：“胃不和则卧不安”，脾胃与人的睡眠紧密相关，所以患者出现食欲不振、腹胀嗳气以及便溏等症状时，杜老审证求因，兼顾患者病情的虚实，在小柴胡汤的基础上加上桂枝汤。以君药柴胡去疏肝理气，不仅可以使肝气调达舒畅，还可以使肾水顺利上济于心，使肾水不寒而心火不旺，如此心肾顺利相交，则阴阳得以平和。再配伍黄芩，清解肝气郁滞之热以防其火犯脾；干姜可以温阳健脾，不仅可助脾胃之运化，亦可防黄芩苦寒太过而伤脾胃；桂枝助干姜温脾，以助脾运化利气机；香附、郁金助柴胡疏肝理气，牡蛎助心下沉肾水，百合养心安神，龙眼健脾安神，二者合用以求安神助眠之效。二诊所用海螵蛸制酸和胃，淮小麦安神健脾，三诊所加柏子仁安神养心，与前方百合、龙眼共用使安眠之效愈加。患者服用数月后，阴阳相和，心肾相交，肝脾调和，则症状消失，得以康复。

5.结语

     中医在临床上辨病的时候，综合四诊，对疾病做出诊断，然而对于疾病不同，病机相似的疾病，如临床上不典型少阳证时，只要抓住枢机不利的少阳证特点，再结合临床表现及舌脉，便可选用小柴胡进行加减。由于杜老善用《伤寒论》小柴胡条文，又善于分析临床疾病的各种病机，对小柴胡汤进行灵活的加减运用，对其所适应症状进行了广泛的扩展，在许多疾病中都有了广泛的运用，在治疗方面也取得了显著的疗效。

小柴胡汤出自于《伤寒论·少阳篇》，是治疗少阳病的主方，虽然治在肝胆，但是兼顾脾胃，清邪热的同时，又培养人体正气，是和法的主方，所以在此方的基础上，可以根据症状的不同加减化裁，因此历代医家对于小柴胡汤的运用不再局限于治疗伤寒，一些杂病亦可适宜^[5]。正如《伤寒论》中所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，确实如此，就像杜老对于小柴胡汤的临床应用，只要病在少阳经循行之处，且符合少阳证的一两个症状，均可以运用小柴胡汤加减治疗，皆能奏效。只有用心钻研，才能挖掘出古方更多更大的临床价值，使其能够充分且高效地应用在现代疾病中。

参考文献

[1]窦亚飞,徐毅. 张秀华运用大柴胡汤治疗小儿发热验案举隅[J]. 中国中医药现代远程教育,2018,16(12):75-77. DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2018.12.033.

[2]毛丽容,王释亮,谢义松. 从胡希恕《伤寒论》学术思想探析小柴胡汤[J]. 湖南中医杂志,2021,37(9):124-126. DOI:10.16808/j.cnki.issn1003-7705.2021.09.045.

[3]杨慧,肖映昱. 柴胡类方的组方要义及应用体会[J]. 河南中医,2023,43(2):167-170. DOI:10.16367/j.issn.1003-5028.2023.02.0034.

[4]张志军 .“少阳枢机”的原理及其临床意义初探 [J]. 光明中医 , 2009, 24(6):998-1 000.

[5] 李克绍． 李克绍伤寒解惑［M］． 济南: 山东科学技术出版社，2012: 170，75．

作者简介:

许梦萍(1997-), 女,汉,安徽省安庆市宿松人,硕士在读 ,研究方向：中医内科学-脾胃

柳嘉茜(1996-), 女 ,汉,河北省石家庄,硕士在读 ,研究方向：中医内科学-脾胃

李玟静(1998-) ,女,汉,湖北省武汉市 ,硕士在读 ,研究方向：中医内科学-脾胃

杨家耀(1975-), 男,汉,湖北省武汉市,教授,硕士生导师 ,研究方向：中医药防治脾胃病