血液透析（Hemodialysis , HD）是一个体外循环的过程，患者血液与穿刺针、管路和透析膜等接触可激活机体的凝血系统，导致凝血的发生，堵塞透析器和血液管路，致使体外循环难以进行。常规需使用抗凝剂来防止体外循环通路中血凝块的形成，以保证透析的顺利进行^[1-4]。临床上肝素抗凝是血液净化治疗的关键技术，是防止体外循环凝血的标准方法。肝素是一种分子质量不定的阴离子硫酸黏多糖，在血液中能与循环抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)形成复合物，此复合物再与凝血因子I、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的丝氨酸蛋白酶结合，导致这些因子迅速失活。因此肝素在达到充分抗凝时就增加了出血的危险性，对于有活动性出血、高出血风险和对肝素过敏者，禁忌使用肝素。在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析，该方法既可降低出血风险，又能达到透析治疗的目的。所以无肝素透析在临床上被广泛应用于伴有高危出血倾向的血液透析病人，而无肝素透析最主要的并发症是凝血，这既影响透析效果，又易造成病人失血^[5]。在进行无肝素透析治疗过程中最应引起注意的是预防体外循环凝血的发生。

1.透析前预防

1.1评估患者的病情

HD患者的血压、血糖、饮食以及相关的基础病变，相关化验指标异常都有可能导致透析中凝血。对接受无肝素血液透析患者进行体外循环凝血风险识别、评估，制定风险评估表，通过风险识别做好风险控制，可使血液透析更加标准化、制度化，降低凝血事件发生^[6-7]。

1.2透析器及管路选择  

在临床上透析器有中、低通透析器和高通量透析器，高通量透析器优点：材料孔径大、生物相容性好、减少并发症发生更具优势。使用高通量透析器透析血流量大，经过透析器和管道的流速均加快，发生凝血的机会较常规透析少。因此高通量透析应用于无肝素透析治疗是一种简便可行的方法，既能减少凝血，保证治疗顺利进行；又能减轻护士的工作，值得在血液透析护理工作中推广应用^[8]。透析管路方面，因为静脉壶其部位和结构特点，是凝血的主要部位。因为静脉壶容易引起凝血，现临床上推荐使用新型一次性透析管路，该管路能有效降低因静脉壶血凝块导致的血液丢失量，达到目标透析时间，减轻护士的压力。而且操作更加方便，安全有效，具有一定的临床应用价值^[9-10]。

1.3透析器及管路的预冲

1.3.1无肝素的预冲方法  

是用500ml生理盐水冲洗管路，排尽空气，密闭循环后开始无肝素透析。无肝素预冲方法不能充分使膜内及膜孔湿化，不能充分排尽透析器和透析管路中的贴壁小气泡，透析器易堵塞，同时该方法操作繁琐，增加了护士工作量 ^[11]。

1.3.2含肝素预冲方法  

此方法是用含有一定浓度的肝素生理盐水进行预冲管路，有文献研究不同浓度的肝素在预冲方法上有所不同。一种是小剂量肝素预冲，即用500ml生理盐水预冲管路，排尽气泡后给予20mg肝素密闭循环, 循环过程中泵速为100ml/min，15min后用生理盐水200～300ml把肝素盐水冲净后，以100ml/min 泵速引血上机。此方法不会增加患者出血风险，有效防止凝血情况发生，并且可以减少每次超滤压力，提高了无肝素透析时患者的安全性，保证了透析的充分性，是有效的血液净化方法^[12]。另一种是大剂量肝素预冲，即用500ml生理盐水预冲管路后，给予200mg肝素密闭循环，循环过程中泵速为20ml/min ，30min后用盐水500ml冲洗管路内剩余肝素盐水，然后进行密闭式无肝素透析。此方法采用 20ml/min低速泵可将纤维丝与液体的接触面积增大，肝素分子尽可能多地附着在纤维丝上，从而减少凝血情况的发生，降低患者失血的风险^[13]。

2.透析中预防

2.1透析中冲洗方法

使用生理盐水冲洗透析管路，可以达到稀释血液和管腔内壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液粘滞度，阻止血液有形成分附着形成血凝块的作用。生理盐水冲洗在体外抗凝效果已得到充分肯定^[14]，但各透析中心对生理盐水冲洗间隔时间、方法各不相同。

2.1.1间断盐水冲洗  

有文献研究^[15]，不同间隔时间冲洗管路，一是每30min用生理盐水冲洗1次，以透析3小时来算，要冲5次，每次200ml，增加了1000ml的超滤量；每次250ml，增加了1250ml的超滤量。二是每45min用生理盐水冲洗1次，同样以透析3小时计算，只要冲3次，每次200ml，增加了600ml 的超滤量；每次250ml，增加了750ml的超滤量。这两种冲洗方法对改善管路及透析器凝血方面没有什么差别，但冲洗时间间隔长的可以减少超滤量，减轻患者的心脏负荷。

2.1.2无需盐水冲洗  

无需盐水冲洗是指在透析前期运用含100mg肝素生理盐水1000ml密闭循环预冲管路，30min后再用500ml生理盐水冲洗管路后上机透析。在之后的透析中，不采用任何干预措施，不使用盐水冲洗管路和透析器。此方法能减少患者额外超滤量的同时，也减少护士的工作量，提高治疗安全性^[16]。

2.1.3持续盐水冲洗

持续盐水冲洗法是在体外循环管路动脉端补液接口处使用输液泵控制，以200ml/h匀速给予0.9%生理盐水泵入，每完成1h超滤量额外增加200ml，直至治疗结束。持续盐水冲洗法能减少护理工作量，持续盐水冲洗法使血液在经过透析器前进行了稀释，有效降低了血液的粘滞度，同时避免人为反复操作造成污染^[17]。延长无肝素透析的时间，提高护理质量和治疗完整性。但是不足之处是对于患者脱水量需控制严格的，超滤率过大时透析器凝血风险就增大，低血压、肌肉痉挛等发生率增高。

2.1.4按需盐水冲洗  

对于以上不同的冲洗法，都存在盐水的额外摄入量，会加重患者心脏的负担。现又有研究指出按需冲洗法^[18]，即在无抗凝血液透析过程中当体外循环通路无法判断是否有凝血时，采用生理盐水150～200ml冲洗一次，冲洗时将泵速调至100ml/min，冲洗完毕调回至原血液速度。然后判断透析器、动静脉壶是否有血凝块，无凝血块时可无需冲管继续治疗，有血凝块时可通过减少治疗时间或更换透析器及管路及时结束治疗。无抗凝血液透析过程中按需生理盐水冲管或者不冲洗，是最优的方式，既节省时间，减少操作，降低污染概率, 又能完成透析治疗^[16]。既减少透析中入液量，又未造成体外循环凝血，保证透析治疗时间，安全可行，值得推广。

2.2严密观察透析情况

无肝素透析的患者大多数是有出血倾向的，透析过程中必须严密观察生命体征例如低血压现象^[6]，再就是观察透析器及管路中血液的颜色、分层，还有跨膜压、静脉压情况。正确处理好各种报警，减少停泵次数和时间，避免空气进入加重凝血^[19]。

2.3尽量避免输入外源物质  

在进行无肝素透析时原则上避免输血、脂肪乳、血浆等胶体物质，增加血液粘滞度，引起凝血。由于病情需要可在另外一侧肢体的外周血管输入^[20]。

3.透析后预防

    透析结束后，有研究指出不停泵回血法利用泵力回输所有体外血液，使血液一直处于流动状态。比密闭式回血法利用重力的原理，更能减少了血液在透析器和管路中的残留，避免维持性血液透析患者贫血的加重，有利于提高维持性血透患者的生存质量^[21]。不停泵回血法是利用有效侧支进行回血，是在缩短回血时间和停泵时间上最适用的回血方法^[22]。它在回血时间、回输0. 9%氯化钠注射液量、透析器及管路凝血程度上均优于密闭式回血法，特别适合无肝素血液透析患者, 值得临床推广应用^[23]。

4.小结

综上所述，对于高危出血患者进行无肝素透析时，在透析的前中后采用有效的措施是可以预防透析器及管路凝血的，能保证透析的顺利进行。同时充分体现出护理工作的重要性，要求护士有慎独精神和不断研究的精神。虽然上述的预防措施都在临床有运用，但是临床上对于透析中管路是否冲洗仍存在争议，还有待于进一步研究。

参 考 文 献

1.McGill RL，Blas A，Bialkin S，et al. Clinical consequences of heparin-free hemodialysis[J].

   Hemodial Int，2005，9（4）：393-398.

2.Michael S，Josephhine SC. Review：anticoagulation for hemodialysis[J]. Nephrology（Carlton），2010，15（4）：386-392.

3.Guery B，Alberti C，Servais A，et al. Hemodialysis without systemic anticoagulation:

  aprospective randomized trial to evaluate 3 strategies in patients at risk of bleeding[J]. PLOS One，2014，9（5）：e97187.

4.Laville M，Dorval M，Fort RJ，et al. Results of the HepZero study comparing Heparin-grafted membrane and standard care show that heparin grafted dialyzer is safe and easy to use for heparin-free dialysis[J]. Kidney Int，2014，86（6）：1260-1267.

5.Tali M，Maaroos J. Lower limbs function and pain relationships after unilateral total knee arthroplasty[J]. Int J Rahabil Res，2010，33：262-267.

6.张仲华，鄢建军.无肝素连续性肾脏替代治疗体外循环凝血危险因素及护理研究[J].护理学杂志，2015，30(11)：102-106.

7.刘平平，韩盺影，刘丽，等.体外循环凝血风险评估在无肝素血液透析中的应用效果研究[J].中国急救医学，2017，37(12)：27-29.

8.唐业莹，李家燕，吕海莲，等.高通量透析在无肝素治疗中应用与护理探讨[J].中国急救医学，2015，35(12)：333-334.

9.吴春燕，庄一渝，施剑斌，等.新型一次性无肝素透析管路的设计及临床应用研究[J].中国实用护理杂志，2017，33(18)：1374-1377.

10.柴剑丽，叶志弘，吴春燕，等.新型透析管路在无肝素血液透析中的应用[J].护理研究，2017，31( 29)：3738-3741．

11.董莉.不同预冲方法在肾功能衰竭伴高危出血患者无肝素透析中的应用[J].中外医学研究，2016，14(25)：142-143.

12.蒲锐.小剂量肝素密闭循环在无肝素透析患者中的应用[J].临床合理用药，2018，11(7)：127-128.

13.李劼.改良式吸附法无肝素血液透析治疗的研究及护理体会[J].国际护理学杂志，2015，34(6)：861-863.

14.张渊，周利民，周薇，等.无肝素血液透析过程中生理盐水冲洗方法的研究进展[J].国际泌尿系统杂，2015，35(6)：951-952.

15.陈娴. 2 种间隔时间冲洗法在无肝素血液透析中的效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(95)：50.

16.邓星，吴李莉.三种无肝素透析冲洗法的疗效及安全性比较[J].检验医学与临床，2016，13(z2)：307-308.

17.王媛媛，付航羽.持续盐水输注法与间隔盐水冲洗法在无肝素血液透析治疗中凝血情况的对比分析[J].中国医学装备，2017，14(11)：79-81.

18.相欣洁，秦耀荣，吴楠楠.无抗凝血液透析间歇性生理盐水冲管方法的临床观察[J].临床肾脏病杂志，2018，18(2)：109-110.

19.任娜.无肝素透析预防凝血护理方法研究[J].齐鲁护理杂志，2016，22(7)：45-47.

20.沈黎明.无肝素血液透析的凝血原因及护理措施[J].中国保健营养，2017，27(10)：224

21.赵静，罗红梅，李锁勤，等.不同回血方法在无肝素血液透析中的应用效果[J].临床医学研究与实践，2018，3(35)：159-160.

22.黄美莲，叶婷香，古慧莲，等.有效侧支通路在无肝素血液透析中静脉壶完全堵塞后回血的意义和护理[J].护士进修杂志，2016，31(12)：1133-1134.

23.李虹，刘丽.不停泵回血法在无肝素血液透析中的应用[J].蚌埠医学院学报，2015，40(3)：402-404.