周德亮教授系湖北中医药大学硕士生导师，也是湖北省中医院花园山院区外一科科主任，从事外科专业临床及教研工作多年，学验俱丰。笔者荣幸跟师两年半余，收获甚多，现将其治疗急性阑尾炎的临床经验介绍如下，以供同道参考。

急性阑尾炎是普外科常见病，吴婕^[1]等调查表明我国急性阑尾炎的发病率可达７％以上，是最常见的急腹症之一。临床可分为急性阑尾炎与慢性阑尾炎，急性阑尾炎按病理学变化又可分为4种类型，分别为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿、坏疽性及穿孔性阑尾炎 ^[2]。在临床当中以急性单纯性阑尾炎更为常见。治疗不及时可并发腹腔脓肿，内、外瘘形成、阑尾穿孔、腹膜炎甚至脓毒血症等危急重症。本病的独特的临床特点是患者腹痛起始于胃脘部或者脐周，数小时（大多数患者为6到8小时）后可转移至右下腹并局限在右下腹。转移至右下腹的时间长短取决于疾病严重程度及病情发展速度及阑尾位置，大多数患者具有典型的转移性右下腹疼痛的疼痛，当然存在部分患者起病即为右下腹疼痛。

周教授认为急性阑尾炎多主张早期行腹腔镜阑尾切除术，对于用药后效果不理想，或反复发作的慢性阑尾炎也应行手术治疗；对于保守治疗的急性阑尾炎患者，周教授表示在临床中首先需明确患者诊断（对于女性患者应排除妇科相关疾病，必要完善相关检查，请妇科医师会诊），同时在治疗过程中需要密切观察患者疾病的发展趋势，患者治疗后腹痛持续不缓解，体温不降反升，出现急腹症，可能存在阑尾化脓坏疽穿孔的风险，需行急诊手术。同时周教授利用休息时间通过学习医学古籍文献，并结合现代医学对急性阑尾炎的认识，总结自己多年的临床经验，认为急性阑尾炎主要由气滞血瘀，腑气不通所致，所以在大黄牡丹汤的基础上加减用于治疗急性阑尾炎，经多年临床实践，取得了良好的疗效。

1、病因病机

   肠痈的病名首次见于《黄帝内经》，对于其病因病机，陈谦峰等^[3]根据历代医家相关论述，做了相应的梳理，并总结为以下四点:1、饮食不节，嗜食肥甘厚腻，而致食滞中阻，传化不利，湿热郁积，气血凝滞，郁久化热，热盛肉腐，发为肠痈；2、急走跌扑，损伤肠络，瘀血化热，腐而为痈。《外科正宗》指出: “暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气，壅遏而成。”《外科医镜》说:“登高蹲下，跳跃挫折，致瘀血凝阻肠中，而成肠痈。”^[3] 3、肠胃虚弱，易感邪气，感受邪气后气血瘀滞，瘀而化热而成肠痈。4、情志所伤，气机不畅，影响肠胃气机，肠胃痞塞，运化失司，气滞血凝，发为肠痈^［4］。

   现代医学则认为急性阑尾炎主要为阑尾管腔阻塞和细菌感染所致。阑尾管腔阻塞最常见原因为淋巴滤泡增生，粪石也较为常见，异物、蛔虫、炎性狭窄、食物残渣、肿瘤等较为少见。当阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜会继续分泌，导致腔内压力持续上升，阑尾血运出现障碍，从而使阑尾炎加重；细菌的入侵，也可导致阑尾梗死及坏疽，致病菌大多数为肠内的革兰阴性杆菌及厌氧菌。同时阑尾先天畸形、系膜导致阑尾过度扭曲等都是导致阑尾急性炎症的原因。

2、 大黄牡丹汤

大黄牡丹汤是医圣张仲景在《金匮要略》中的疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇中所创之方。《金匮要略》中原文“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”本条用于论肠痈脓未成的证治。大意为：此为肠痈之病，为营血壅结于肠中，经脉不通，故有少腹肿痞，按之疼痛加剧如淋病样感觉，但由于病位并不在膀胱而在肠，所以小便是正常的。时时发热、恶寒、自汗是由于正邪相争于里，营卫失调于表。脉迟紧者，毒壅结，脓未成，可用此方下之。脉洪数者，为脓已成，不可应用此方，可应用薏苡附子败酱散。所以在临床中需要考虑一个问题:什么情况下才能用大黄牡丹汤？吴振国等^［5］根据阑尾炎病理分型总结认为，急性单纯性阑尾炎是使用大黄牡丹汤的最佳时期；急性化脓性阑尾炎仍可用之，但需将大黄、芒硝攻下之品减量，并少量频服；坏疽性及穿孔性阑尾炎则是脓已成不可下的地步，推荐使用千金苇茎汤加败酱草、红藤、薏苡仁；当病情失治误治迁延不愈发展成阑尾周围脓肿，大黄牡丹汤亦不适用了，此时属正虚邪恋，常兼有阳虚或气虚，可使用薏苡附子败酱散加减。

周教授通过学习及临床经验总结认为其主要与气滞、血瘀、腑气不通密切相关，明确了以行气活血化瘀，通腑泄热的基本治法。大黄牡丹汤的基本组成为：大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝；功用：清热祛瘀，通下。方中同用大黄，芒硝是为了荡涤实热，宣通壅滞；牡丹皮，桃仁共奏凉血逐瘀；瓜子（冬瓜仁或栝楼仁均可）排脓消痈。在应用此方时大黄应与他药同煎，芒硝后下，并取大黄逐瘀之功。在大黄牡丹汤的基础上，根据患者的实际病情，按照患者或见症不同，灵活选药。对于恶心呕吐者，加入生姜、半夏以降逆止呕；对于大便不通者，可适当加大大黄、芒硝剂量，还可加入火麻仁、郁李仁等通便药物；对于腹胀严重者，可加入厚朴、枳实、砂仁等；对于腹痛严重者，可加入延胡索、 川芎等；对于腹泻者，可加用五味子等药物；对于食欲欠佳者，可加山楂、莱菔子、神曲等。但不适用于特殊人群的阑尾炎（儿童、妊娠等）、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。

3、病案举隅

病案一：李某，男，26岁，于2023年04月11日，因“转移性右下腹疼痛4天”就诊，患者起病时为剑突下疼痛，呈阵发性，昨日下午开始体温升高，最高可达38.4℃，疼痛逐渐转移至右下腹并固定于右下腹麦氏点处；刻下症见：神志清楚，精神尚可，右下腹持续性疼痛，伴腹胀，发热，偶有恶心呕吐，呕吐两次，呕吐物为胃内容物，纳食欠佳，小便量可、色黄，大便2日未解；查体：体温38.0℃，腹部外形正常，腹肌稍紧张，右下腹压痛明显，轻度反跳痛，腹部未触及明显包块，肠鸣音减弱。舌质红，苔腻，脉弦。查血常规：WBC11.56*10⁹/L，中性粒细胞比列79.45%；超敏C反应蛋白CRP-H15.73mmol/L；腹盆腔CT平扫提示：阑尾增粗，管经约13mm，阑尾炎少量渗出/积液？急性阑尾炎可能；右下腹阑彩超探查提示：阑尾肿大，周围少许渗出 ；患者诊断明确，中医诊断：肠痈，气滞血瘀证；西医诊断：急性阑尾炎。治宜行气活血化瘀，通腑泄热；方用大黄牡丹汤加减，大黄10g，桃仁15g，芒硝10g，牡丹皮10g，厚朴10g，枳实6g，延胡索15g，红藤10g，金银花20g,当归15g，生姜10g，半夏10g。3剂，日一剂，水煎服，分两次口服。2023年04月15日二诊，患者诉体温逐渐下降至正常，今日复诊体温：36.4℃，右下腹轻微疼痛，恶心呕吐症状消失，腹肌紧张消失，大便已解，质稍稀；处方：原方上减生姜、半夏，大黄、芒硝减量，继续口服3剂；2023年04月19日三诊，诸症缓解，复查血常规未见明显异常；嘱患者清淡易消化饮食，注意休息，继续口服3剂。建议患者如果反复发作，可择期行手术治疗。

病案二：徐某，男，33岁，于2023年07月23日，因“腹部疼痛3天”就诊，患者3天前进食辛辣后，出现腹部持续性疼痛，自行口服抗感染等药物后，症状未见明显好转；昨日疼痛突然加重，伴有腹胀腹泻、全身乏力、恶心欲吐，发热，体温最高39.1℃；刻下症见：神志清楚，精神较差，腹部持续性胀痛，伴腹泻、全身乏力、恶心欲吐，发热，纳可，小便量少，大便质稀，次数增多；查体：体温37.9℃，腹部外形正常，腹肌紧张，全腹压痛，右下腹压痛明显，中度反跳痛，腹部未触及明显包块，肠鸣音正常。舌质暗红，苔黄，少津，脉弦数。查血常规：WBC16.56*10⁹/L，中性粒细胞比列88.65%；超敏C反应蛋白CRP-H30.57mmol/L；腹盆腔CT平扫提示：阑尾增粗，腔内见粪石影，较宽处约13cm，周围脂肪间隙模糊，可见液性渗出影及多发小淋巴结显示；右下腹阑彩超探查提示：阑尾水肿增粗，周围可见渗出；患者诊断明确，中医诊断：肠痈，气滞血瘀证；西医诊断：急性阑尾炎。治宜行气活血化瘀，通腑泄热；方用大黄牡丹汤加减，大黄5g，桃仁15g，芒硝5g，牡丹皮10g，厚朴10g，枳实6g，延胡索15g，红藤10g，金银花20g,当归15g，木香10g，五味子10g。3剂，日一剂，水煎服，分两次口服。2023年07月25日二诊，患者诉体温逐渐下降，腹痛减轻，腹泻、恶心欲吐、乏力等症状好转，今日复诊体温：36.6℃，最近几日食欲欠佳，腹肌软，右下腹轻微压痛，无明显反跳痛,大便日一次，成形；处方：原方上加用山楂10g、神曲10g，继续口服3剂；2023年07月30日三诊，诸症缓解，复查血常规未见明显异常；嘱患者低脂清淡饮食，注意休息，继续口服5剂。建议患者如果反复发作，可择期行手术治疗。

   结语 ：周教授提出急性阑尾炎总的离不开气滞血瘀，腑气不通。明确了以行气活血化瘀，通腑泄热的基本治法。同时在治疗时，需要尽早诊断明确，早期急性阑尾炎还是建议患者行腹腔镜阑尾切除术，属于微创手术，具有创伤小、回复快、缩短住院周期等特点；对于保守治疗的患者，诊断明确后，治疗过程中，需要密切关注患者的病情进展，必要时行急诊手术。由于本病具有容易反复发作的特点，口服中药到症状消失后，建议继续口服3-5天，以巩固疗效，避免复发。笔者会继续通过跟随恩师临床实践学习，积攒更多的临床的经验，同时告诫自己要多观察总结，提高自己的医疗水平。 

参考文献

[1]吴婕，徐新建，徐皓，等.中国急性阑尾炎2017年诊疗状况分析[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（1）：49-58.

[2]赵勇来.阑尾炎的病理分型及治疗进展分析[J].中国处方药,2017,15(12):

[3]陈谦峰,谢斌.肠痈的源流及病机探微[J].光明中医,2017,32(11):

[4]曹颖,王红,邓鹤鸣,等.肠痈不同证型的季节性特点[J].内蒙古中医药,2014,33(34):133. DOI:10.3969/j.issn.1006-0979.2014.34.133.

[5]吴振国,许斌.急性阑尾炎诊治探析[J].现代中医药,2014,34(2):62-6373.

作者简介：方涛（1999-）， 男，汉族，籍贯：湖南岳阳，硕士，湖北中医药大学，研究方向：中西医结合治疗外科疾病的研究。

*通讯作者：周德亮（1966-），男，汉族，籍贯：湖北武汉，湖北中医药大学教授，湖北省中医院主任医师，研究方向：中西医结合治疗外科疾病的研究。