膝关节骨性关节炎是指由多种因素引起膝关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以膝关节疼痛为主要症状的退行性疾病；病理特征为缓慢进展的关节软骨退化和丢失.滑膜炎症.骨赘形成以及软骨下骨改变。临床表现主要是关节疼痛，关节活动受限，关节畸形等。目前的治疗方法，保守治疗有口服氨基葡萄糖，关节内注射玻璃酸钠；还有各种保膝手术及关节置换术。张英泽教授提出不均匀沉降理论^[1]，临床上采用腓骨近端截骨术治疗膝关节骨性关节炎取得良好的疗效。目前保膝手术有多种^[2]：关节镜下关节清理术，胫骨高位截骨内固定术，腓骨近端截骨术，外固定架膝关节牵伸术。基于张英泽教授的理论，行腓骨近端截骨术结合膝关节内侧副韧带松解术取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）膝关节骨性关节炎；（2）膝内翻12-15°(3)年龄55-70岁。共收治34例患者，其中男性9例，女性25例，病程3-10年；术前均行口服药物治疗，疗程达3-6个月不见好转；其中30例进行膝关节内玻璃酸钠注射，1次/周，共5次，仍不见好转。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉，仰卧位，上止血带，下肢消毒、铺巾；先取小腿中上段后外侧长约4.0cm纵行切口，逐层分离软组织，将腓骨长肌拉向外侧，钝性分离肌间隙，显露腓骨近端，骨膜下剥离，于腓骨头下6cm处摆据截断腓骨1.5cm骨段，用骨蜡封闭髓腔，逐层缝合切口；再沿膝关节内侧做4cm直行切口，逐层分离软组织，显露内侧副韧带，用11号尖刀片的刀尖横行切2-3mm的小洞8-10个，再用力外翻膝关节，使内侧副韧带拉长，加大内侧间隙，冲洗缝合包扎。

2 结果  所有患者术后均无切口感染，无血管、神经损伤，无膝关节不稳。术后2天就可下床活动，无下肢深静脉血栓形成。随访时间1-3年，患者疼痛明显改善，效果满意。

3 讨论

3.1   膝关节骨性关节炎又称为膝关节增生性关节炎，退行性关节炎及骨性关节病等，有关骨性关节炎发病的病理生理学机制的研究已经取得了很大进步，但是仍然没有找到一种可以有效减缓或阻止其进展的治疗方法。滑膜炎症是骨性关节炎的一个重要临床表现，在骨性关节炎的病理生理发展过程中既是起因也是促因。骨性关节炎患者的关节滑膜呈明显的炎症表现，滑膜组织中促炎因子及多种炎症介质表达明显增高，如IL-22,IL-6，MMP-3和MMP-9等。软骨下骨中RANKL主要由成骨作用细胞系合成，是破骨细胞生成和活化的必须因子，通过与前体或成熟破骨细胞表面的RANKL受体结合促进破骨细胞的生成和活化，而破骨细胞激活导致软骨下骨重建是骨性关节炎发生发展的一个重要间接因素。本研究结果表明，骨性关节炎患者的血清和关节液中sRANKL的含量较正常人高，同时软骨组织中相应的RANKLJ基因的表达水平也增高，表明RANKL可以直接作用于软骨细胞，并在骨性关节炎的发生发展过程中起到促进作用。高表达的RANKL与其受体结合并激活RANK诱导细胞内的信号传导因子产生一系列的级联瀑布反应，从而募集多种信号因子，如TNF受体相关因子蛋白.转录因子NF-kB的相关亚基.丝裂原活化蛋白激酶等。MMP-3作为p38MAPK/NF-kB通路的下游分子，在骨性关节炎中直接引起软骨基质的降解，导致关节软骨发生退行性变。综上所述，RANKL和IL-22在骨性关节炎患者的血清.关节液和软骨组织中的表达水平均较正常增高，是骨性关节炎病理生理学过程中导致关节软骨退行性改变的重要细胞因子；IL-22可以上调RANKL的表达，激活其受体RANKL并通过p38MAPK/NF-kB通路促进MMP-3DE合成从而引起软骨细胞退变及软骨基质降解，参与骨性关节炎中关节软骨退行性改变的发生和发展；RANKL和IL-22可能成为诊断和治疗骨性关节炎的新靶点^【3】。膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性，骨质增生而引起的一种慢性骨关节病患，在临床上至要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，部分有关节肿胀、积液，严重影响患者的生活质量，X线表现关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化和囊性变。多发于中老年人，也可发生于青年人，可单侧发病，也可双侧发病，女性多于男性。原发性膝关节骨性关节炎的病因，一般认为与以下因素有关；年龄：从中年到老年随年龄增长，由于多年积累性劳损，常发生关节软骨退行性病变。性别：男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女，说明该病可能与体内激素变化有关。体重：OA与体重指数有关，每增加10磅体重，OA发生率增加近40%，减肥可以降低OA发生率。关节损伤和过度使用：任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加而造成骨性关节炎。骨密度：当软骨下骨骨小梁变薄变硬时，其承受力的能力下降。因此骨质疏松者膝关节骨性关节炎发病率较高。临床表现，疼痛：关节周围的神经所发生的神经末梢受到刺激是骨性关节炎疼痛的主要原因。疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜，关节周围肌肉痉挛，关节周围韧带或软骨下骨的炎症等。根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度：1度：不痛，2度：轻度，3度：中度，4度：重度，5度：剧烈；多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感、淤滞感、活动不适。影像学表现：关节肿胀、关节破坏、关节退行性变；关节间隙变窄：成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄，60岁以上的老人膝关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。

3.2保守治疗：常用的药物：改善症状的药物：乙酰氨基酚，NSAIDS擦剂类止痛药，麻醉性镇痛药，肌松剂；改善结构的药物：双醋瑞因，硫酸软骨素，硫酸氨基葡萄糖。其中硫酸氨基葡萄糖（维骨力，留普安）具有刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，维骨力可抑制损伤软骨的酶，可防止损伤细胞超氧化物自由基的产生，能够阻断骨关节炎的进展。透明质酸钠膝关节注射：透明质酸钠为膝关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周为一个疗程。关节内注射糖皮质激素：膝关节疼痛，尤其是伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素；关节内有非感染性炎症时注射糖皮质激素疗效最好；关节负重时出现的局限性关节痛，对糖皮质激素的疗效不佳。糖皮质激素消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩，软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重；由于消炎止痛的作用，患者能够更好无虑地使用关节，致使关节的负荷增大，破坏继续进展，引起所谓的“类固醇关节病”。

3.3手术治疗    手术治疗针对保守治疗无效的患者，关节镜下关节清理术，胫骨高位截骨术，腓骨近端截骨术，单髁置换术，人工全膝关节置换术。胫骨高位截骨术：由于膝关节骨性关节炎一般都是合并膝内翻，膝关节内侧间室磨损增生，外侧间室尚好，所以一般是进行胫骨高位截骨手术，分为外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨两种手术方式；均通过将力线轻度向外侧转移来减轻内侧间室负荷，从而减轻关节疼痛，延缓膝关节骨性关节炎的进程，延缓甚至免除人工膝关节置换手术。外侧闭合楔形截骨会造成下肢短缩，而且需要进行腓骨截骨；内侧开放楔形截骨，截骨端的骨愈合时间较长，骨缝过大时需要植骨，有一定不愈合率；两种截骨均需内固定，手术时间长，恢复慢，还有可能不愈合需再次手术。

3.4腓骨近端截骨理论基础 张英泽教授提出了“膝关节不均匀沉降理论”，其认为外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移，膝内翻程度加重的决定因素。根据这一理论，可采用单纯腓骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎合并內翻畸形，术后患者疼痛得到明显改善^[4]。

3.5  基于腓骨近端截骨理论 目前有多种研究证实在腓骨近端截骨联合膝关节镜下关节腔清理术^[5]，收到良好效果。还有在腓骨近端截骨术联合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎^[6]，同样也收到良好效果。我院在腓骨近端高位截骨术联合膝内侧副韧带松解术，也收到良好的治疗效果。膝关节骨性关节炎内侧间隙缩小，内侧副韧带挛缩，副韧带松解后，术中增加外翻应力，拉长内侧副韧带增大内侧间隙，尤其是腓骨近端截骨更容易外翻，增大内侧间隙。术后膝关节功能满意。其具有创伤小，出血少，时间短，手术简单，不需特殊器械，易在基层医院开展，是值得推广的手术。

参考文献

[1]张英泽，李孝祥，李冀东等 不均匀沉降在膝关节退变及內翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014,35（2）：218-219。

[2]李爽，王伟 膝骨性关节炎手术治疗的研究进展[J].中国骨与关节损伤,2019,34（6）：666-669。

[3]边森，李凯，IL-22及RANKL在骨性关节炎患者中的表达及调节关系【J】.中国骨与关节损伤杂志，2023,38（4）:352-356

[4]陈蕾，李江伟，郑明 腓骨高位截骨对膝关节应力改变的三维有限元分析[J].中国骨与关节损伤,2018,33（6）：583-585。

[5]杨振华，严雪飞 腓骨近端截骨联合膝关节镜下关节腔清理术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的疗效分析[J].中国骨与关节损伤,2019,34（12）：1308-1310。

[6]孟维娜，明立功，王新德等 腓骨近端截骨术联合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤.2012,33（12）：1293-1294。

作者简介：丁宝江， 1965.11 ，男，汉族，河北省，本科，主任医师，研究方向为骨科专业