1 术前肺保护措施

1.1 临床风险预测

因老年患者预后较差，故需对其PPCs进行风险度评估，才能更好地采取预防干预及最优麻醉管理。加泰罗尼亚手术患者呼吸风险指数（ARISCAT）评分是根据8个临床指标综合评定的，能够预测肺部感染，呼吸衰竭，胸腔积液，肺不张，气胸，支气管痉挛以及肺部肺炎等疾病的发生。Gupta等根据 ARISCAT量表发现老年是原发性肺动脉高压的一个重要风险因子，随后在 ASA> II级，血红蛋白低于100 g/L，且肺动脉血氧饱和度低于95%的患者中，PPCs发病率显著增加。呼吸功能不全及死亡率预测因子（PRIM）可准确地反映气管插管患者的呼吸机使用情况及病死率，并可用于判断气管插管后因呼吸功能障碍而重新插管。LAS VEGAS评分是根据手术过程中的13个因素综合评定的。通过对比分析，Neto等人发现 ARISCAT得分在高危人群中的作用更大，而LAS VEGAS评分在 PPCs风险性降低的患者中更有效^[3]。Nijbroek等通过对“六因素风险评分”，墨尔本风险评分（MRPT)，“ARISCAT风险评分”，以及“手术后肺部损害预测（SLIP）评分”进行了研究，发现仅 ARISCAT风险评分相对稳定，其它风险评分的预测值均缺乏稳定性。

生物标记物预测

近年来，免疫学、分子生物学等技术的进步，使生物标志物在分子层面探索其致病机理，实现对病变的准确灵敏评估，为医生的诊治提供了重要的理论基础。当前，PPCs研究多局限于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（ALI）。Fre- mont等研究显示，在21个标志物中，联合检测Ⅰ型肺泡上皮细胞基底面主要表达糖基化终产物受体（RAGE）、促血管生成素-2（Ang-2）、白介素-10（IL-10）、脑钠肽（BNP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、胶原循环的标记氮末端溶胶原肽Ⅲ（N-PCP-Ⅲ）等7个标志物可早期识别创伤后 ALI/ARDS的高风险人群。文献报道Ang-2、RAGE水平与 ARDS发病密切相关，且炎性指标与 ARDS无显著关联。代谢组学是利用系统生物学手段对生物体内的代谢产物进行单一时间点的定量测定，可用于寻找可能的生物标记物，是今后 ARDS生物标志物研究的发展趋势。目前已有的 ARDS与代谢组研究均有一定局限，例如选择健康对照，样本量小，随访时间短等，难以准确评估 ARDS。综合生物学指标和临床风险因子在 ARDS发病中的作用是今后的研究趋势^[4]。

1.2 肺部基础疾病治疗

Cho等人发现，肺损伤不仅与各种疾病的发生发展密切相关。哮喘未得到有效治疗或检查时出现哮喘发作是PPCs发病风险因子，其主要表现为活动受限，夜间憋醒，一周内至少2次哮喘发作，每周2次及更多的短效舒张剂治疗，最大呼气峰流量低于最佳状态时80%，最近1年内至少有一次哮喘发作。在术前和术后第一天持续口服抗哮喘药，如果经过有效的治疗后，病情仍然没有减轻或加重，建议到呼吸科就诊。慢阻肺（COPD）是PPCs发病的重要风险因子，对于COPD患者来说，有咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状，应该先做一些检测，然后再做选择手术。对于最近出现的疾病或者COPD没有得到很好的控制的患者，在进一步治疗前不应进行手术。间质性肺病（ILD）是一种常见的慢性肺部疾患，其围手术期并发症及病死率极高，且存在严重并发症，故需行心脏彩超检测。其它检查项目有基础代谢、肝功能、全血细胞计数、动脉血气分析、胸部 X线片及肺功能等。对于间质性肺疾病的患者，必须给予相应的药物治疗，物理治疗，对症治疗，以及各种并发症的治疗。按照日本麻醉医生协会的安全理事会制定的围手术期禁烟指南，抽烟可使围手术期的并发症增多，造成手术后的康复时间延长。手术前禁烟可使患者血液中的碳水化合物含量下降，并能促进机体对氧气的输送和对纤毛的清除。但由于患者的主观和客观情况，在手术中很难做到^[5]。

2 术中肺保护措施

全身麻醉（GA）后肺部并发症发生率约为5-40%，这与术后残留的肌松弛、阿片镇定镇痛、中心呼吸抑制等密切相关。Roberts等人发现，与 GA相比，椎管内阻滞能显著减少术后肺炎、静脉血栓形成及术后病死率，并显著提高凝血功能，增加外周血容量，减少机械通气和术后压力。在使用高平面或高位硬膜外麻醉的同时，由于运动阻断，会引起肋间肌肉瘫痪，临床上胸部呼吸功能减退或丧失，咳嗽反应被阻断，PPCs增加^[6]。刘熠等人发现，仰卧位是降低术后缺氧的重要原因，且与非仰卧的患者相比，其并发症发生率高出0.381倍。手术中的肺保护措施主要有：肺部保护性通气（LPVS）、低浓度氧气吸入和合理使用麻醉药等。

2.1 肺保护性通气策略

LPVS由低潮气量机械通气、呼气末正压（PEEP）和肺复苏（RM）组成。Lee等人发现，在手术72小时中应用肺保护性通气策略治疗的患者，其肺损伤的发病率是0.9%，而没有进行这种治疗的患者的发病率是25%。PEEP是通过在呼出结束时对肺部加压来保护肺部的衰竭应用PPEP可降低左心室后负荷，逆转肺不张，降低肺血管阻力，增加心输出量。RM指通过维持高于常规VT的容量，使尽可能多的肺单位产生生理膨胀，尽可能实现所有肺单位完全复张的方法。常规的RM法是将呼吸道压力在3-5秒钟之内提升到30-40 cmH₂O，维持30-60秒，然后又回到原来的状态。围手术期 RM主要有持续充气法、台阶法、叹息法等，至今尚无关于此种方式的最优方案^[7]。目前关于小V_T的研究已有较好的实验结果，但PEEP的具体浓度及其能否起到肺保护的效果尚有待进一步研究。最近的 Meta分析显示，在伴有或不伴有RM的情况下，中等程度的PEEP和较高的PEEP (>9 cmH₂O）可显著减少 PPCs的发生。周建伟等研究发现，利用肺部动力学顺应寻找最优PEEP，并结合小潮气量和每30 min一次RM的保护性换气措施，能提高患者围手术期的氧饱和度。

2.2 低浓度吸氧

WHO推荐8患者在术中保持氧气含量（FiO2)在80%，能有效降低术后切口感染。在全麻期间（特别是在气管插管及拔管之前），给予较高的氧气浓度，能改善患者的氧合状态，防止患者发生恶心、呕吐。氧自由基能够诱导机体内活化氧（ROS） 生成，从而促进创面修复，然而，高浓度的FiO2也会引起肺部血管的收缩、肺不张，同时还会释放出过量的氧自由基，引起机体的炎性反应和细胞损伤。Staehr-Rye等人的研究显示，吸入氧饱和度增高会导致呼吸道并发症的死亡。故麻醉医生在手术过程中，在保证氧气饱和的同时，尽量减少血氧饱和，尽量减少纯氧通气^[8]。在手术过程中若有缺氧现象，应增加FiO2，以防止并发症。

2.3 麻醉药物的应用

挥发性麻醉药物药主要是通过对致炎剂的抑制来调控机体的免疫应答。de la Gala等人发现，异丙酚组术后 PPCs的发病率和病死率高于七氟烷组。Berg等报道，长效神经肌肉阻滞剂（NMBDs）患者极易出现程序外气道插管及 PPCs，拔管后 TOF比值<0，故对 PPCs高危的患者，宜尽量选用短效NMBDs。Kirmeier等研究表明，NMBDs增加了PPCs发生风险，使用神经肌肉监测及肌松拮抗药物无法降低这种风险，因此建议PPCs风险较低的患者尽可能不使用长效NMBDs或权衡利弊后谨慎使用。舒更葡萄糖钠能拮抗诸如罗库溴铵、维库溴铵等类固醇的残留肌松剂。其优势在于能够对抗深层的肌内麻醉，但是会引起咽喉的痉挛、吸力性的肺水肿等副作用。Ezri等人发现，手术后应用葡萄糖能减少 PPCs的发病率。在全身麻醉中，PPCs高危的患者应该尽量采用吸入麻醉药、短效 NMBDs，并结合新斯的明或葡萄糖来对抗 NMBDs，以减轻残留的肌肉松弛。

3 术后肺保护策略

3.1 术后镇痛

术后疼痛可导致患者出现痛觉相关性肺不张及肺低氧血症，提高手术止痛效果及应用缩短全麻药物清除时间将有利于减少 PPCs的风险性。长期以来，医药行业将疼痛单纯看作一种疾病，只从病情轻重（轻、中、重度）出发，根据不同情况选用不同类型的止痛药（包括非甾体类镇痛药、弱阿片类和强阿片类），从而造成了用药不当。疼痛可分为疼痛、炎症、神经病理性和功能性失调四种类型，每种类型的疼痛都有各自的特点。阿片类对急、中、晚期癌症痛疗效显著，但由于其成瘾、耐受性及依赖性，往往依赖于非阿片类镇痛药。非阿片类镇痛药物主要有：NSAIDs，柳氮磺胺吡啶，卡马西平，氯胺酮，度洛西汀，伊洛尤单抗等。与单独应用阿片类药物比较相比，全麻合并硬膜外镇痛能显著减少患者术后肺部感染的风险。硬膜外镇痛能够提高患者的呼吸能力，减少术后肺部感染及术后机械通气及意外气管内插管的机会。采用多模态镇痛技术，如：非类固醇类抗炎药、局部伤口浸润或局部麻醉、患者自控镇痛及患者自控性硬膜外镇痛等，均能较好的缓解患者的术后疼痛。既往研究表明，肥胖患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的几率较高，且阿片给药量与OSA发生密切关联，提示OSA高危人群需减量使用^[9]。

3.2 呼吸理疗及早期活动

手术后要进行舒适的呼吸理疗，以促进呼吸的康复，包括深呼吸、辅助咳嗽、体位引流、拍打胸部、吸气引液等。在这些患者中，在不能做深呼吸运动的患者中，给予持续性的气管正压，可以显著地提高患者的手术成功率。早期有针对性的运动可以增加患者在 ICU的住院天数，并可以提高患者的生活质量。

结语：

PPCs是影响围手术期患者预后差、死亡率高、住院时间长以及增加医疗费用的重要因素。因此，本文拟从术前着手，通过 PPCs风险度评估，结合多种生物学指标，对PPCs高危人群进行评估，并对其进行合理的防治，并对其进行全麻及手术耐受能力的评估。术中应用保护性通气，低浓度氧气吸入是防止肺部损害的重要措施，注意手术方法的选择，全身麻醉用药的慎重应用，防止残留的药物残留。手术采用适当的方法和止痛药，并给予适当的呼吸理疗，以帮助患者渡过高危期。研究表明，不同的肺保护可以减少 PPCs的数量，从而为高危患者建立个性化的肺保护措施，从而减少 PPCs的发病率，提高患者的生存率。

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[3] 李彦琦,郭水英,刘志敏,等. 盐酸氨溴索对老年肺癌吸烟患者围手术期的肺保护作用[J]. 医药导报,2019,38(5):607-609.

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[9] 李凤利,陈伟,张林. 不同剂量沐舒坦在肺癌围术期的肺功能保护作用[J]. 医学信息,2018,31(7):128-130.