基于KTA知识转化模式脑卒中偏瘫患者良肢位摆放循证实践
摘要
关键词
脑卒中；偏瘫； KTA知识转化模式；循证实践；良肢位摆放
正文
我国脑卒中发病率位居全球首位[1]，脑卒中导致功能障碍高达70%～80%，以偏瘫最为常见[2]，严重降低患者生活自理能力，影响生活质量，增加经济负担。良肢位又称抗痉挛体位，由临床护士利用各种软枕、翻身枕将其摆放的一种体位或姿势[3]，可改善卒中后患者肢体功能障碍。国内外多个脑卒中康复指南或共识均推荐抗痉挛体位摆放，但由于临床重视不足、缺乏相关知识、工具匮乏等因素影响，临床良肢位摆放得不到有效落实[4]。循证实践是目前国内外护理学科发展的关注焦点并且发展迅速[5]，而KTA知识转化模式是循证实践理论模式的一种，分为知识合成与知识应用，为循证护理实践提供清晰、实用性强的指引框架。本研究以KTA知识转化模式为指导，将脑卒中偏瘫患者良肢位摆放管理最佳证据应用于临床并评价效果，为构建规范化脑卒中偏瘫患者良肢位摆放管理方案提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2022年1月至2022年9月南方医科大学第三附属医院神内康复科收治的50例脑卒中偏瘫患者作为研究对象。纳入标准：诊断脑卒中，一侧肢体功能障碍;偏瘫侧肢体肌张力在2级及以下。患者基本情况：男29人、女21人，平均年龄：68.8±12.68岁。
1.2 方法
1.2.1 知识合成
成立医护技循证实践小组10人，医生1人，康复治疗师1人，护士8人。提出PICO循证问题：规范的良肢位摆放管理方案能否提高良肢位摆放率、合格率、患者满意度？
1.2.1.1 知识查阅 按“6S”模型检索国内外各大数据库及医脉通、中国卒中中心官网、中国康复医学会官方网站等从建库至2022年6月的文献。文献纳入标准：研究对象为脑卒中偏瘫患者，研究内容与脑卒中偏瘫患者良肢位摆放管理有关的指南、专家共识、证据总结及系统评价，语言为中英文。
1.2.1.2 知识整合 2名研究者独立对纳入文献进行评价、归纳总结及最佳证据提取。指南、专家共识采用AGREE Ⅱ评价，证据总结、系统评价追溯原始文献，根据原始文献的类型使用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统进行质量评价。
1.2.1.3 知识产出 最终纳入文献11篇：指南6篇[3、6-10]，专家共识2篇，证据总结1篇，Meta分析1篇，共提取7条最佳证据。使用JBI证据预分级系统对证据进行分级，结合JBI证据推荐强度分级原则，确定推荐强度，见表2。
表2 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放管理证据汇总
条目 | 证据内容 | 证据级别 | 推荐强度 |
人员 | 1.成立由多学科组成的脑卒中康复小组，脑卒中患者入住神经内科或卒中单元后予全面评估 | 1a | A |
用具 | 2. 利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位。 | 1a | A |
时机 | 3.患者生命体征稳定，症状体征不再进展后摆放抗痉挛体位。 | 1a | A |
4. 仰卧位，头枕于枕头, 患侧肩胛骨下方放置1枕头，使肩前伸、肘部伸展、腕背伸、手指伸开；患侧臀部及大腿下放置1枕头，防止患侧腿外旋;患侧下肢呈伸展位。 | 1a | A | |
5. 患侧卧位，头部稍前屈，躯干稍向后倾,后背用枕头稳固支持；患侧上肢前伸，与躯干的角度≥90°，手心向上，手腕被动背伸;患侧下肢伸展，膝关节稍屈曲。 | 1a | A | |
6. 健侧卧位，头由枕头支持，以确保患者舒适；躯干与床面保持直角，患侧上肢由枕头在前面垫起，上举约100°，患侧下肢向前屈膝，并完全由枕头垫起，足不能悬空。健侧肢体放在床上，取舒适体位。 | 1a | A | |
体位标准 | 7.脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽量少用仰卧位，避免半卧位，保持正确的坐姿。 | 1c | A |
1.2.2 知识应用
1.2.2.1 明确最佳证据与临床实践的差距 构建最佳证据审查指标并明确审查方法，见表3。2022年6~7月对审查指标执行情况进行基线调查，所有指标执行情况仅为0%~24.6%。
表3 最佳证据审查指标及审查方法
最佳证据 | 审查指标 | 审查方法 |
证据1 | 1.成立脑卒中偏瘫患者康复小组 | 1.查阅医疗文书，现场确认患者是否有专门的康复小组跟踪 |
证据2 | 2. 用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位 | 2.现场查看患者是否使用软性靠垫摆放抗痉挛体位 |
证据3 | 3.患者生命体征稳定，症状体征不再进展后摆放抗痉挛体位 | 3.查阅病历，确认患者康复的时机 |
证据4 | 4. 仰卧位，头部垫枕，患侧肩胛骨下放置1枕头， 使肩前伸、肘部伸展、腕背伸、手指伸开；患侧臀部及大腿下放置 1 枕头、防止患侧腿外旋;患侧下肢呈伸展位 | 4.现场查看 |
证据5 | 5. 患侧卧位，头部稍前屈，躯干稍向后倾,后背用枕头稳固支持；患侧上肢前伸，与躯干的角度≥ 90 °，手心向上，手腕被动背伸;患侧下肢伸展，膝关节稍屈曲 | 5. 现场查看 |
证据6 | 6. 健侧卧位，头部垫枕，躯干与床面保持直角，不要向前成半俯卧位；患侧上肢用枕头在前面垫起，上举约 100 °； 患侧下肢向前屈膝，并完全由枕头垫起，足不能悬空。健侧肢体放在床上，取舒适体位 | 6. 现场查看 |
证据7 | 7.脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽量少用仰卧位，避免半卧位 | 7.查阅护理记录并现场查看 |
1.2.2.2 将知识引入特定情景 采用FAME 结构评价证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性。组织利益相关者召开FAME 论证会议，参会专家共9名，包括科主任1名；护士长、护理组长、临床医生及护士各２名。会前向参会者发送证据资料，会议时专家根据FAME结构对每条证据充分讨论后表决，最终确定将最佳证据全部引入临床实践。患者家属问卷调查结果显示本次循证实践支持率为100%。
1.2.2.3 评估障碍因素与选择、剪裁、执行干预措施 借助GRIP分析评估最佳证据障碍因素、拟定对策与干预方案，见表４。
表4 最佳证据障碍因素、拟定对策
审查指标 | 障碍因素 | 对策 |
指标2 | 1.科室用具不足，只有软枕 | 1.科室购买枕头及家属购买软垫 |
指标3 | 2.护士对患者早期良肢位摆放的意识淡薄 3.护士未掌握良肢位摆放标准 4.照顾者对良肢位摆放重视程度不高 | 2. 建立良肢位摆放管理制度及流程，监督落实 3. 良肢位理论与实践操作培训考核 4.照顾者进行健康教育，理解并配合良肢位摆放 |
指标4、5、6 | 5.科室无良肢位摆放宣教资料 | 5.制作宣教手册、视频 |
1.2.2.4 知识应用后结果评价 于2022年6月~7月、8月~9月进行2轮审查，指标依从率分别为85.4%~94%。
1.2.2.5 维持知识应用 将最佳证据制作良肢位摆放宣传手册、管理方案及流程等植入诊疗系统，编制、改进一系列纸质文书，维持最佳证据临床应用成效。
1.3 评价方法 比较证据应用前后患者良肢位摆放率及摆放合格率、患者日常生活自理能力（BI）、护士理论及操作考核成绩。
1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料采用 χ２检验及秩和检验，计量资料采用均数±标准差，检验水准 α＝0.05.
2 结果
表5 证据应用前后良肢位摆放率及摆放合格率比较
例数 | 良肢位摆放率（%） | 摆放合格率（%） | t | P | |
证据应用前 | 50 | 35 | 29 | -32.254 | <0.01 |
证据应用后 | 50 | 94 | 94 |
例数 | （均数±标准差）分 | t | P | |
BI（摆放前） | 50 | 60.7±29.98 | -4.028 | <0.01 |
BI（摆放后） | 50 | 67.7±26.69 | ||
护士理论考核（培训前） | 22 | 59.095±5.42 | -16.495 | <0.01 |
护士理论考核（培训后） | 22 | 79.039±3.18 | ||
护士操作考核（培训前） | 22 | 61.5±28.92 | -18.528 | <0.01 |
护士操作考核（培训后） | 22 | 82.7±25.69 |
表6 证据应用后患者BI、护士考核成绩比较
3 讨论
有调查结果显示，护士及照护者对于良肢位摆放的认知及执行力较差，均有待提高。本研究将最佳循证证据在临床进行转化，以解决此问题。KTA知识转化模式是知识向实践转化的动态式循环过程，知识的产生和应用两个环节相辅相成、环环相扣，因此知识产生和应用的操作者应保持良好的协作关系。本研究最佳证据的总结者与转化者为同一科室的同事，参与到证据应用的过程中，且小组成员包含了本研究大部分利益相关群体，有科内的医疗管理者、康复治疗师、护理管理者及护理骨干，可以随时沟通证据应用的进度，很好地推动了证据的应用。本研究将最佳证据根植于信息系统，促进医护技三方沟通，提高医护人员对审查指标的依从率，规范卒中偏瘫患者良肢位摆放流程，良肢位摆放执行率由原来的0%上升至94%。最佳证据应用后，护士对良肢位摆放的相关知识掌握程度较前大大提高，前后的理论成绩对比差异有统计学意义（P<0.01），护士良肢位摆放合格率由56%上升至94%，护理员良肢位摆放合格率由40%上升至90%。由此可见，基于KTA知识转化模式的良肢位摆放管理方案在脑卒中偏瘫患者中具有积极和有效的作用，同时该研究方法对其他患者人群的护理干预也提供了临床经验和参考。
4 小结
本研究基于KTA知识转化模式指导循证知识向临床实践转化，有效完善了脑卒中偏瘫患者良肢位摆放管理方案，提高了良肢位摆放率及良肢位摆放合格率。但由护士主导的医护技协作类循证实践需要医生及康复治疗师大力支持，调动医生及治疗师参与是难点。本研究在构建循证小组时有意识地将医疗管理者及康复治疗师纳入其中，充分发挥其领导力，为最佳证据在临床推广降低了阻力。
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