1例重度子痫前期并发HELLP综合征病员的护理体会
摘要
关键词
鉴别；重度子痫前期、HELLP综合征；护理体会
正文
HELLP 综合征是一种以溶血( hemolysis，H) 、肝酶升高( elevated liver enzymes，EL) 、血小板减少( lowplatelets，LP) 为特点的、发生在妊娠期的少见且严重的多系统疾病，多见于重度子痫前期患者，亦可发生在没有血压升高或者血压升高不明显、无蛋白尿的情况下，或发生在子痫前期临床症状出现之前，其临床表现不典型、病情隐匿进展迅速，因此对于HELLP 综合征的处理关键在于早期识别、诊断，及时进行有效干预，方可改善母儿预后[1]。通常情况下，有2% ~12%的子痫前期病人会发展为HELLP综合征，这是一种严重的并发症，且易引发其他并发症，如肺水肿、腹腔积液、胎盘早剥、产后出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭和肝破裂等[2]。
1.病历报告
病例情况：姓名XX，住院号XX，年龄28岁，主诉“停经38+6周,腹痛5+小时”。
现病史：患者现38+6周孕，5+小时前因进食火锅后出现上腹部持续性隐痛，伴呕吐一次，呕吐为胃内容物，无腹痛腹泻症状。遂急诊入我院门诊，完善肝功检查提示：ALT 942.6U/L,AST 898.3U/L,胆汁酸+电解质+血淀粉酶无明显异常，血常规提示：白细胞16.71*10^9/L，血小板75*10^9/L，肝胆胰脾超声提示：“肝脏稍强回声团：血管瘤？第一肝门处及左肝格林森鞘增厚，回声增强，请结合临床”。入院时监测血压高，血压158/113mmHg，给予硝苯地平片减压，硫酸镁解痉治疗。
入院诊断：1.HELLP综合征？ 2.妊娠合并重度高血压3.腹痛待诊：急性胃肠炎？胰腺炎？4.胎儿生长受限5.G3P0+2 38+6W宫内孕单活胎待产。
诊疗计划：1.立即完善相关检查，行术前准备；
2.向病员及家属交代病情，行急诊剖宫产术。
诊疗结果：病员入院时血压高，肝酶升高明显，血小板减少，AST高达1177.9u/L，ALT高达1024.2u/L，血小板47*10^9/L，立即行急诊剖宫产术，手术顺利，以LOT位娩出壹活女婴，身长46cm，体重2320g，Apgar评10-10-10分，羊水清，脐带长约60cm，绕颈壹周，脐带扭转30圈；胎盘大小18*18*2cm，体重450g，胎盘胎膜自娩完整，胎盘娩出后子宫收缩欠佳，立即予以持续按压子宫，并予以欣母沛250ug宫壁注射，子宫收缩逐渐转佳，出血控制。术中出血约400ml，出手术室前血压133/94mmHg，子宫收缩好。术后继续给予保肝、解痉、降压治疗，住院6天后，复查肝功提示：AST 44.9u/L，ALT 146.3u/L，血小板159*10^9/L，准予出院。
2 护理措施
1. 2.1如何鉴别胃肠炎、急性胰腺炎和HELLP综合征？
胃肠炎 | 急性胰腺炎 | HELLP综合征 | |
临床表现 | 最常见的症状是进食后出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。严重者可有发热、肌肉痛、食欲明显下降、大量出汗、皮肤湿冷、四肢酸软无力等表现。甚至出现脱水、低血压、休克等并发症。 | 典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐后疼痛不缓解，部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重者可出现精神状态改变。
| 病理改变与子痫前期相似，表现为全身小动脉痉挛，内皮细胞受损致使胶原组织暴露，凝血功能激活，血小板激活并聚集形成微血管血栓，血管内溶血导致肝脏等多器官组织缺血受损。 |
诊断标准 | 一般根据患者的症状和病史就能得出诊断。如果患者病情严重，则可能需要进行实验室化验鉴别病原体类型。 | 急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛； （2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。符合2项即可诊断。 | 1.微血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞等异形细胞，乳酸脱氢酶（LDH）＞600U/L，总胆红素≥20.5μmol/L；2.转氨酶升高：天门冬氨酸氨基转酶（AST）或丙氨酸转氨酶（ALT）≥70U/L； 3：血小板减少：血小板计数＜100×109/L。
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2 HELLP综合征的护理措施有哪些？
2.1监测生命体征：持续监测孕妇的血压、心率、呼吸和体温，确保生命体征稳定。
2.2液体管理：维持适当的液体摄入量，以防止脱水和肺水肿。
2.3药物治疗：遵循医生的建议，给予保肝的药物，该病员合并重度子痫前期，遵医嘱给予解痉降压治疗，以控制高血压和防止子痫发作。
2.4疼痛管理：HELLP综合征可能导致腹痛和其他不适感。使用适当的止痛药和镇静剂，以缓解孕妇的不适感。
2.5胎儿监测：通过胎心监护、超声检查等手段，持续监测胎儿的健康状况。在必要时，考虑早期分娩。
2.6心理护理：HELLP综合征可能导致孕妇的焦虑和恐惧。提供心理支持和安慰，提高患者的治疗自信心，主动配合，以此加快康复。
2.7饮食指导：建议孕妇摄入低盐、高蛋白、高纤维的饮食，避免高脂肪和高糖食物。
2.8预防感染：该疾病可能导致免疫力下降，因此需要特别注意预防感染。保持病房及床单元整洁。
2.9.次类病员起病急，并发症多，早期识别并诊断很重要，积极配合医生完善相关检查，行急诊手术准备。
3.护理体会
该产妇有子痫前期病史，入院前有明显腹痛，血结果检查已有明显肝功能损害，肝酶及LDH升高明显，血小板减少，符合文献中所述LDH比肝酶升高更早，且幅度更大，对HELLP综合征发病的预测更敏感。且入院NST二类，在完善检查结果同时积极进行剖宫产手术准备也符合以剖宫产的方式终止妊娠是唯一有效的治疗方法，快速有效，相对安全。在护理工作中，再次遇到子痫前期合并腹痛，肝肾功能损害、血小板减少的患者，应立即联想到HELLP综合征，并快速反应出应对方法。
4.结论
综上所述，80%的HELLP综合征患者有高血压和蛋白尿，超过50%的患者典型症状主要包括右上腹或上腹疼痛、恶心、呕吐，许多患者在发病前出现全身不适、乏力。由于该病发病率不高，临床表现多样，缺乏特异性，因而给临床诊治带来巨大的挑战[3]。医务人员在遇到此类疾病时应正确识别并鉴别该疾病，采取积极有效的措施，改善围产儿结局。
参考文献：
[1]袁琳,刘兴会.HELLP综合征的处理[J].实用妇产科杂志,2022,38(12):899-901.
[2]李梅.妊娠期高血压并发HELLP综合征的影响因素[J].循证护理,2024,10(05):917-921.
[3]孙萍萍,付菲,王燕等.1例产后HELLP综合征实验室检测及文献复习[J].检验医学与临床,2023,20(19):2941-2942.
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